Μερίδιο:
Σύνδρομο Boerhaave Συμπτώματα, αιτίες, θεραπεία
Το de Boerhaave, επίσης γνωστή ως αυθόρμητες οισοφαγικός ρήξη, αποτελείται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια αναγούλας και του εμέτου που συχνά ακολουθείται από μια ξαφνική εμφάνιση της οξείας πόνο στο στήθος στο κάτω στήθος και άνω κοιλιακή χώρα.
Ορίστηκε από τον Herman Boerhaave για πρώτη φορά το 1724. Είναι μια πολύ σπάνια κατάσταση, αλλά χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα. Στην πραγματικότητα θεωρείται ως η πιο θανατηφόρος από όλες τις διατρήσεις.
Αυτός ο πόνος μπορεί να φτάσει στον πίσω ή τον αριστερό ώμο. Στην πραγματικότητα, ακόμη και η κατάποση συχνά επιδεινώνει τον πόνο.
Παθοφυσιολογία του συνδρόμου Boerhaave
Οισοφάγος, λείπει ένα κηρώδες στρώμα, είναι πιο ευάλωτα σε ρήξη ή διάτρηση. Μόλις μία διάτρηση (δηλαδή, να σπάσει η πλήρης τοίχωμα πάχους) συμβαίνει, όλες αυτές οι γαστρικά περιεχόμενα διατηρούνται ως σάλιο, χολή και άλλες ουσίες μπορούν να εισέρχονται στο μεσοθωράκιο, δημιουργώντας έτσι ένα μεσοθωρακίτιδα, η οποία είναι μια φλεγμονή της περιοχής του θώρακα μεταξύ των πνευμόνων.
Ο βαθμός μόλυνσης του μεσοθωράκιου και η θέση της ρήξης θα καθορίσει την εμφάνιση του συνδρόμου.
Μέσα σε λίγες ώρες εμφανίζεται συνήθως μια πολυμικροβιακή εισβολή που μπορεί να οδηγήσει σε σήψη και, τέλος, θάνατο σε περίπτωση που ο ασθενής δεν αντιμετωπιστεί σωστά..
Ο μεσοθωρακικός υπεζωκοί συχνά ρήξη και το γαστρικό υγρό εισάγεται στον υπεζωκοτικό χώρο με αρνητική ενδοθωρακική πίεση. Ακόμα και αν δεν έχει παραβιαστεί ο μέσος όρος του υπεζωκότα, μπορεί να εμφανιστεί υπεζωκοτική συλλογή, η οποία είναι συσσώρευση υγρού μεταξύ των στρωμάτων των ιστών που φέρουν τους πνεύμονες και το στήθος..
Αυτή η συλλογή συνήθως βρίσκεται στην αριστερή πλευρά, αλλά μπορεί να είναι διμερής.
Ο τόπος της διάτρησης ποικίλει ανάλογα με την αιτία. Για παράδειγμα, η διάτρηση με όργανα είναι κοινή στον φάρυγγα ή στον απομακρυσμένο οισοφάγο. Η αυθόρμητη ρήξη μπορεί να συμβεί ακριβώς πάνω από το διάφραγμα στο οπίσθιο τοίχωμα του οισοφάγου. Οι διατρήσεις είναι συνήθως διαμήκεις (μήκους 0,6-8,9 cm), ενώ η αριστερή πλευρά επηρεάζεται συχνότερα από το δεξί (90%)..
Τα ποσοστά θνησιμότητας ποικίλλουν ανάλογα με το χρονικό διάστημα από την εμφάνιση των συμπτωμάτων έως την έναρξη της θεραπείας. Γενικά, αν αρχίσει εντός 24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, τα ποσοστά θνησιμότητας φθάσουν 25. Μετά από 24 hofas αυξάνει 65% στις 48 ώρες και η συχνότητα εμφάνισης 75-89% εκδορές η.
Συμπτώματα
Ανάλογα με τις αιτίες που το προκάλεσαν, τα συμπτώματά σας μπορεί να διαφέρουν. Αυτό θα καθοριστεί από τον τρόπο με τον οποίο το πρόβλημα παρουσιάστηκε σύμφωνα με:
-Η θέση του διαλείμματος.
-Η αιτία του τραυματισμού.
-Ο χρόνος που πέρασε από τη διάνοιξη στην παρέμβαση.
Αυτοί οι ασθενείς που έχουν διάτρηση του αυχενικού οισοφάγου, μπορεί να έχουν πόνο στον αυχένα ή στον άνω πόνο.
Οι ασθενείς με μέτρια ή χαμηλή διάτρηση του οισοφάγου μπορεί να εμφανίσουν επιγαστρική ή ενδοκεφαλική δυσφορία. Αυτό με τη σειρά του μπορεί να συνοδεύεται από υπεζωκοτική συλλογή (συσσώρευση υγρού στο διάστημα μεταξύ των πνευμόνων και του θώρακα).
Άλλα συμπτώματα που εμφανίζονται με το σύνδρομο Boerhaave είναι σοβαρός πόνος στην περιοχή του θώρακα ή στην άνω κοιλιακή χώρα, μαζί με σοβαρή ναυτία και έμετο..
Το σύνδρομο Boerhaave επίσης μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα όπως βραχνάδα στη φωνή, λόγω της συμμετοχής του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, περιφερική κυάνωση, διάταση του τραχήλου της μήτρας φλέβα και Protasis.
Επίσης, το άτομο μπορεί να αναπτύξει υψηλό πυρετό, λοίμωξη και αιμοδυναμική αστάθεια. Εκτός από το obnubilación, δηλαδή τη μείωση του επιπέδου εγρήγορσης και της ψυχικής αστάθειας, άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν τακίπνη και δυσκαμψία στην κοιλιά.
Στην περίπτωση του υποδόριου εμφυσήματος, που φαίνεται να παρατηρείται μεταξύ 28-66% των ασθενών στην αρχική εμφάνιση της διαταραχής, η διάγνωση θα μπορούσε να επιβεβαιωθεί πιο αποτελεσματικά.
Ένα από τα σημαντικά ευρήματα, τα οποία εμφανίζονται στο 20% περίπου των ασθενών με σύνδρομο Boerhaave, είναι το Neuomomediastinum. Μπορεί να υπάρχει κροταλικός ήχος στην ακρόαση του θώρακα, γνωστή ως συστολή του Hamman.
Αυτή η συστολή ακούγεται συνήθως συμπίπτοντας με κάθε κτύπο της καρδιάς και συγχέεται συχνά με το περικαρδιακό τρίψιμο. Ήδη σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα λοίμωξης και σήψης.
Τα παρατεταμένα χρονικά διαστήματα μεταξύ της διάτρησης και της παρέμβασης συχνά οδηγούν σε αυξημένο έλεγχο του μεσοθωράκιου, καταστροφή ιστού και φλεγμονώδη αντίδραση.
Συνοπτικά, λαμβάνοντας υπόψη τα συμπτώματα του συνδρόμου Boerhaave, πρέπει να προσπαθήσουμε να παρευρεθούμε νωρίτερα στην υπόθεση, καθώς η κατάσταση αυτή έχει θνησιμότητα περίπου 100%.
Αιτίες
Η κύρια αιτιολογία που περιγράφεται αντιστοιχεί σε έμετο, που εμφανίζεται σε περισσότερο από το 75% των ασθενών.
Το σύνδρομο Boerhaave σε μία βαρογόνο αλλοίωση ως αποτέλεσμα μιας έντονης αύξησης της ενδοαυλικής πίεσης έναντι ενός κλειστού κροκοφαρυγγικού.
Η διάτρηση εμφανίζεται συνήθως στον αριστερό εσωτερικό οισοφάγο, κάτω από το διάφραγμα σε ενήλικες, ενώ στους νεώτερους, η διάτρηση είναι συνήθως στη δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα..
Αυτό το σύνδρομο μπορεί να αναπτυχθεί εξαιτίας τόσο εξωτερικών όσο και εσωτερικών παραγόντων. Για παράδειγμα, μια χειρουργική επέμβαση μπορεί να προκαλέσει δάκρυ στην περιοχή, είναι ένα σαφές παράδειγμα εξωτερικού παράγοντα.
Φαίνεται επίσης ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του συνδρόμου Boerhaave και της υπερβολικής κατανάλωσης οινοπνεύματος και τροφής.
Επιδημιολογία
Η συχνότητα διάτρησης του οισοφάγου στις ΗΠΑ είναι 3 στις 100.000. Η κατανομή είναι ως εξής:
- Intrathoracic 54%
- Τράχηλ 27%
-Ενδοκυτταρικό 19%
Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις σε όλους τους αγώνες και σε όλες σχεδόν τις ηπείρους, που επηρεάζουν τους άνδρες συχνότερα από τις γυναίκες, με αναλογίες που κυμαίνονται από 2: 1 έως 5: 1..
Το σύνδρομο Boerhaave είναι συχνότερο σε ασθενείς ηλικίας 50-70 ετών. Οι αναφορές δείχνουν ότι το 80% όλων των ασθενών είναι άνδρες μεσήλικας. Ωστόσο, αυτή η κατάσταση έχει επίσης περιγραφεί στα νεογνά και στα άτομα άνω των 90 ετών. Αν και δεν υπάρχει σαφής εξήγηση γι 'αυτό, η λιγότερο ευαίσθητη ηλικιακή ομάδα φαίνεται να είναι παιδιά ηλικίας 1-17 ετών.
Διάγνωση
Κανονικά η διάγνωση του συνδρόμου Boerhaave είναι συνήθως δύσκολη, διότι συχνά δεν υπάρχουν κλασικά συμπτώματα που εμφανίζονται και οι καθυστερήσεις στην ιατρική περίθαλψη είναι πολύ συχνές.
Σύμφωνα με τα στοιχεία, περίπου το ένα τρίτο όλων των περιπτώσεων του συνδρόμου Boerhaave είναι κλινικά άτυπα.
Είναι εξαιρετικά σημαντικό να κάνουμε μια έγκαιρη διάγνωση, καθώς αυτή η ασθένεια, όπως σχολιάσαμε στην αρχή του άρθρου, είναι δυνητικά θανατηφόρα.
Τι είναι η μεσοθωράτιδα, η σηψαιμία και ο σοκ, εμφανίζονται συχνά αργότερα κατά τη διάρκεια της νόσου, γεγονός που προκαλεί σύγχυση στη διαγνωστική εικόνα.
Επειδή η ρήξη του οισοφάγου είναι δύσκολο να προσδιοριστεί μόνο με φυσική εξέταση, σε περίπτωση αμφιβολίας, χρησιμοποιείται υπολογιστική τομογραφία και ακτινογραφία του οισοφάγου..
Δοκιμές βαριού και γαστρεντερίνης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση του συνδρόμου Boerhaave..
Περαιτέρω πρακτικές επιλογές με μεγάλη προσβασιμότητα και μας δίνει αρκετές πληροφορίες είναι η ακτινογραφία θώρακος 12 (με τον ασθενή να στέκεται), η οποία μπορεί να τεκμηριώσει την παρουσία των πλευριτική συλλογή, πνευμοθώρακας, υποδόριο εμφύσημα στο τοίχωμα λαιμό και το στήθος και neromomediatino ...
Σε περίπτωση που η κλινική υποψία είναι πολύ υψηλή και οι μελέτες αντίθεσης είναι αρνητικές, θα είναι χρήσιμο να πραγματοποιηθεί CT ανίχνευση. Στην πραγματικότητα, το θωρακικό CT μπορεί να είναι συμπληρωματικό των προηγουμένων καταστάσεων για να εντοπίσει τις διατρήσεις και τις συλλογές υγρών.
Είναι απαραίτητο να γίνει διαφορική διάγνωση με άλλους τύπους καρδιοαναπνευστικών ασθενειών όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, περικαρδίτιδα, αυθόρμητος πνευμοθώρακας και πνευμονία..
Μια εκτίμηση της αναφερθείσας θνησιμότητας είναι περίπου 35%, καθιστώντας την πιο θανατηφόρα διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα.
Θεραπεία
Τα ποσοστά επιβίωσης είναι πολύ χαμηλά και περισσότερο εάν οι περιπτώσεις δεν αντιμετωπιστούν νωρίς.
Μόλις διαγνωστεί η ρήξη του οισοφάγου, θα πρέπει να χορηγηθεί αντιβιοτική θεραπεία για την πρόληψη της σηψαιμίας που ακολουθείται από χειρουργική αποκατάσταση του οισοφάγου.
Τα στομίδια ή οι σωλήνες μπορούν να χρησιμεύσουν ως εναλλακτική λύση για την εκτροπή του περάσματος του οισοφάγου, ενώ αυτο-διαστελλόμενα μεταλλικά στεντ χρησιμοποιούνται σήμερα για να κλείσουν το δάκρυ του οισοφάγου.
Οι τελευταίες βιβλιογραφικές αναλύσεις χωρίζουν τη θεραπεία σε 3 κατηγορίες: συντηρητική, χειρουργική και ενδοσκοπική..
Χειρουργική θεραπεία
Υπάρχουν διαφορετικές επιλογές αλλά με κοινό στόχο: την αποστράγγιση του μολυσμένου μεσοθωρακίου και τη διακοπή της διαρροής του μεσοθωράκιου.
Μπορεί να περιλαμβάνει αποστράγγιση, εξερεύνηση, αποκλεισμό και απόκλιση του οισοφάγου, πρωταρχική σχέση με και αν ενίσχυση με αυτογενή ιστό και οισοφαγεκτομή με ανακατασκευή ή άμεση αντικατάσταση ή σε δεύτερη παρέμβαση.
Συντηρητική θεραπεία
Αυτή η θεραπεία αποτελείται από ρινική-γαστρική αναρρόφηση, ολική παρεντερική διατροφή ή μέσω εντεροστομίας, αντιβιοτικά ευρέως φάσματος και / ή διαδερμική αποστράγγιση των αποστημάτων..
Για την πραγματοποίηση αυτής της λειτουργίας, ο ασθενής πρέπει να έχει μια οπή με τουλάχιστον 5 ημέρες απουσίας των σημείων και συμπτωμάτων της σοβαρής σήψης, σφραγισμένο μικρές διατρήσεις, διατηρημένα ή πληθυντικό χώρο που έχει ένα στραγγισμένο κοιλότητα στον οισοφάγο.
Ενδοσκοπική θεραπεία
Η ενδοσκοπική θεραπεία είναι μια καλή εναλλακτική λύση για τους ασθενείς που έχουν διαγνωστεί αργά.
Αυτή η θεραπεία συνίσταται στην ενδοσκοπική εισαγωγή αυτο-επεκτεινόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων και των αυτοδιαστελλόμενων αφαιρούμενων πλαστικών στεντ.
Πρόβλεψη
Η πρόγνωση εξαρτάται άμεσα από την έγκαιρη ανίχνευση και την κατάλληλη παρέμβαση. Η διάγνωση και η χειρουργική επέμβαση εντός 24 ωρών έχουν ποσοστό επιβίωσης 75%. Αυτό μειώνεται σε περίπου 50% μετά από καθυστέρηση 24 ωρών και περίπου 10% μετά από 48 ώρες.
Ελπίζω ότι σας άρεσε. Αν έχετε ερωτήσεις, αφήστε μας το σχόλιό σας. Σας ευχαριστώ!
Παραπομπές:
- Journal of Gastroenterology of Mexico (Αγγλική έκδοση), τόμος 79, τεύχος 1, Ιανουάριος-Μάρτιος 2014, Σελίδες 67-70.
- Σύνδρομο Boerhaave: ανασκόπηση της εμπειρίας μας τα τελευταία 16 χρόνια ~ L. Granel-Villach *, C. Fortea-Sanchis, D. Martínez-Ramos, G.A. Paiva-Coronel, Queralt-Martín, Α. Villarin-Rodriguez και J.L. Σαλβαδόρ-Σάντσης Τμήμα Γενικής Χειρουργικής και Πεπτικών Νόσων, Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Castellón, Castellón de la Plana, Castellón, Ισπανία.