Χαρακτηριστικά και παραδείγματα του γεγονότος Cuasifalla

Α quasifalla συμβάν, ονομάζεται επίσης σχεδόν αποτυχία ή οιονεί αποτυχία, είναι οποιαδήποτε ενέργεια που θα μπορούσε να προκάλεσε ένα ανεπιθύμητο συμβάν, αλλά, ευτυχώς ή με μια έγκαιρη παρέμβαση, δεν συνέβη. Σε ορισμένες βιβλιογραφίες θεωρείται επίσης ως quasifalla το ιατρικό λάθος που, αν και υπήρχε, δεν είχε εντοπιστεί, οπότε δεν υπάρχει κανένα αρχείο γι 'αυτό.

Ο εντοπισμός και η ανάλυση των quasifallas επιτρέπει τον εντοπισμό των πιθανών αδυναμιών του συστήματος υγείας και των δυνατοτήτων του, δεδομένου ότι ορισμένα στοιχεία του εν λόγω συστήματος κατάφεραν να προσδιορίσουν και να σταματήσουν το ανεπιθύμητο συμβάν..

Με τη σειρά του, ένα ανεπιθύμητο συμβάν είναι ότι η ζημία που υπέστη ο ασθενής κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ιατρικής περίθαλψης, προκαλώντας την παράταση της νοσηλείας και / ή κάποια αναπηρία κατά τη στιγμή της απόρριψης.

Οι όροι των ανεπιθύμητων συμβάντων και των οιονεί αποτυχιών χρησιμοποιούνται γενικά στα συστήματα ελέγχου ποιότητας της υγειονομικής περίθαλψης για την αντιμετώπιση των θεμάτων της ασφάλειας των ασθενών και της διαχείρισης του κινδύνου νοσηλείας..

Ευρετήριο

• 1 Κύρια χαρακτηριστικά
  • 1.1 Ανθρώπινο σφάλμα
  • 1.2 Η πολυπλοκότητα δεν είναι συνώνυμη της αποτελεσματικότητας
• 2 Παραδείγματα συμβάντων quasifallas
  • 2.1 Περίπτωση 1
  • 2.2 Περίπτωση 2
  • 2.3 Περίπτωση 3
• 3 Θέματα ενδιαφέροντος
• 4 Αναφορές

Κύρια χαρακτηριστικά

Στον τομέα της υγείας, η καταγραφή των συμβάντων quasifalla είναι πολύ σημαντική, δεδομένης της αναζήτησης της ποιότητας της περίθαλψης και της ασφάλειας των ασθενών. Τα πιο συναφή χαρακτηριστικά του συμβάντος quasifalla είναι τα ακόλουθα:

- Το γεγονός της οιονεί αποτυχίας έχει πιθανή βλάβη στον ασθενή.

- Όταν εντοπιστεί πριν από την εμφάνιση ενός ανεπιθύμητου συμβάντος, επιτρέπει στο σύστημα υγείας να καθορίσει την αντοχή του.

- Μερικές μελέτες υποδεικνύουν ότι τα γεγονότα quasifallas μπορεί να είναι δύο τύπων: εκείνα που ανιχνεύονται πριν φθάσουν στον ασθενή και αυτά που φθάνουν στον ασθενή αλλά δεν προκαλούν ζημιά.

- Η επανεμφάνιση της εκδήλωσης συνεπάγεται σημαντική πιθανότητα σοβαρών αρνητικών αποτελεσμάτων, πράγμα που υποδηλώνει ότι υπάρχουν λειτουργικές αποτυχίες στον διοικητικό έλεγχο της υγείας.

- Αυτό το είδος συμβάντων είναι στατιστικά πιο συχνό από τα ανεπιθύμητα συμβάντα, αν και τα περισσότερα από αυτά δεν είναι καταχωρημένα ως τέτοια..

- Οι παράγοντες ή τα στοιχεία που επηρεάζουν αυτούς τους τύπους συμβάντων είναι: η πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, η πολυπλοκότητα της θεραπείας ή της διαδικασίας και οι ανεπάρκειες του συστήματος υγείας.

Ανθρώπινο λάθος

Όσον αφορά το ανθρώπινο σφάλμα στον τομέα της υγείας, θεωρείται μια πτυχή ιδιαίτερου ενδιαφέροντος, διότι αν και οι επαγγελματίες υγείας είναι από τους πιο ειδικευμένους και αφοσιωμένους, εργάζονται σε συστήματα με ατέλειες.

Συνεπώς, ο έλεγχος των κινδύνων των ασθενών και η καταγραφή των σφαλμάτων στο σύστημα θεωρείται ζωτικής σημασίας.

Η πολυπλοκότητα δεν είναι συνώνυμη με την αποτελεσματικότητα

Το σύστημα πρέπει να σχεδιαστεί με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι εύκολο να γίνει το σωστό και είναι δύσκολο να κάνετε λάθη. Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει κατ 'ανάγκη να είναι σύνθετο, διότι το πιο πολύπλοκο σύστημα, από συστημική άποψη, είναι πιο επιρρεπές στην εμφάνιση σφαλμάτων.

Ένα σύστημα υγειονομικής περίθαλψης στο οποίο ο αριθμός των βημάτων που πρέπει να εκτελεστούν μειώνεται και ο οποίος ελέγχει τις μεταβλητές και τις σαφείς ενέργειες, θα αποφύγει τις ελλείψεις που θα μπορούσαν να είναι λανθάνουσες στο ίδιο.

Η καταχώρηση κάθε συμβάντος quasifalla σε οποιοδήποτε σύστημα πρέπει να είναι υποχρεωτική, αν και συχνά αγνοείται. Αυτή η κατάσταση σημαίνει ότι οι ελλείψεις του εξεταζόμενου συστήματος δεν μπορούν να ανιχνευθούν και η κατάσταση αυτή καθίσταται πιθανή επόμενη ανεπιθύμητη ενέργεια..

Παραδείγματα συμβάντων quasifallas

Όπως εξηγήθηκε παραπάνω, μερικές μελέτες σχετικά με το θέμα ταξινομούν τα γεγονότα quasifallas σε δύο τύπους: εκείνα που ανιχνεύτηκαν πριν φθάσουν στον ασθενή και εκείνα που φτάνουν στον ασθενή αλλά δεν προκαλούν βλάβη.

Ανάλογα με αυτό, η ανίχνευση που εντοπίστηκε πριν φθάσει στον ασθενή μπορεί να συμβεί εξαιτίας των πλεονεκτημάτων του ίδιου συστήματος και ελέγχων που σχεδιάζει ο οργανισμός ή με απρόβλεπτες παρεμβάσεις (τυχαία).

Περίπτωση 1

Ένας ασθενής που είναι δεκτός στο νοσοκομείο και τοποθετείται σε κοινόχρηστο χώρο θεωρείται.

Ο νοσηλευτής που είναι σε υπηρεσία προετοιμάζεται για τη χορήγηση των φαρμάκων που υποδεικνύει ο θεράπων ιατρός, αλλά κατά λάθος δίνει τα χάπια στον άλλο ασθενή στο δωμάτιο.

Ο άλλος ασθενής αναγνωρίζει ότι αυτά δεν είναι τα φάρμακά του, δεν τα παίρνει και προειδοποιεί τη νοσοκόμα έτσι ώστε τα φάρμακα να μπορούν να χορηγηθούν στον σωστό ασθενή.

Αυτή η κατάσταση συνεπάγεται υψηλό δυναμικό πρόκλησης βλάβης, καθώς ένας ασθενής με γνωστική δυσλειτουργία ή λιγότερο συνειδητή μπορεί να έχει πάρει λάθος φάρμακα.

Περίπτωση 2

Ο υπεύθυνος του νοσοκομειακού φαρμακείου, όταν διανέμει τα φάρμακα του ασθενούς, παρατηρεί στο σύστημα ότι ο εν λόγω ασθενής παίρνει επί του παρόντος ένα άλλο φάρμακο που συνεπάγεται μια γνωστή αντένδειξη..

Αποφασίζει να πάει στον επιβλέποντα ιατρό, να τον ενημερώσει ότι ένας από τους υπαλλήλους που έχουν επιβάλει καθήκον έχει συνταγογραφήσει αντενδείκνυται φάρμακα και ζητά την έγκριση της κατάργησης του αιτήματος..

Ο γιατρός συμφωνεί με το κριτήριο και προχωρά στην ακύρωση της ιατρικής συνταγής, καθώς δεν εμφανίζεται ανεπιθύμητο συμβάν, δεδομένου του ελέγχου που πραγματοποιήθηκε με τα προηγούμενα αρχεία στο σύστημα φαρμακευτικής αγωγής του ασθενούς..

Περίπτωση 3

Ένας ασυνείδητος ασθενής φτάνει στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, χωρίς οικογένεια ή σύντροφοι. Στη φροντίδα αποφασίζεται η εφαρμογή ενός φαρμάκου στο οποίο είναι περιέργως αλλεργικό.

Ένας από τους μόνιμους γιατρούς αντιλαμβάνεται και αμέσως εφαρμόζει το φάρμακο για να μετριάσει την αλλεργία. Αυτό δίνει, χωρίς να προκαλείται βλάβη στον ασθενή, ή να επηρεάζει την επόμενη ανάρρωσή τους.

Πολλά από αυτά τα γεγονότα δεν καταγράφονται, υποβαθμίζοντας το. Η σωστή αναφορά και έλεγχος των γεγονότων με οιονεί σφάλμα αποφεύγει τη δυνατότητα εμφάνισης ανεπιθύμητου συμβάντος στην περίθαλψη του ασθενούς.

Θέματα ενδιαφέροντος

Εκδήλωση Sentinel.

Αναφορές

1. Οργανισμός για την Έρευνα και την Ποιότητα της Υγείας (2017) ._ Ανεπιθύμητα Γεγονότα, Κοντά στις Misses και Σφάλματα. Λήψη από psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Ανάπτυξη της ικανότητας ανίχνευσης και αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών σε προπτυχιακούς φοιτητές. Ιατρική Εκπαίδευση Από: ems.sld.cu
3. Sheikhheheri, Α. (2014). Κοντά στις αποτυχίες και τη σημασία τους για τη βελτίωση της ασφάλειας των ασθενών. Ιρανική Εφημερίδα της Δημόσιας Υγείας. Λαμβάνεται από ncbi.nlm.nih.gov
4. Το Εθνικό Συμβούλιο Ασφαλείας. Αναφορά κονδυλίων. Λαμβάνεται από την ασφάλεια και το healthmagazine.com
5. Εταιρεία Νοσοκομειακής Ιατρικής (2006). Κοντά στις αποτυχίες. Λαμβάνεται από το -hospitalist.org