Χαρακτηριστικά συμβάντος sentinel, διαφορές με ανεπιθύμητο συμβάν και παραδείγματα

Α εκδηλωτικό συμβάν είναι απλά αυτή η απροσδόκητη κατάσταση, που δεν σχετίζεται με το φυσικό ιστορικό της νόσου, η οποία θέτει σε κίνδυνο τη σωματική ακεραιότητα, την υγεία και ακόμη και τη ζωή του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές, τα γεγονότα φρουρίου έχουν σχέση με την απόδοση του προσωπικού υγείας.

Αυτά τα συμβάντα συνδέονται στις περισσότερες περιπτώσεις με ανθρώπινα λάθη ή λάθη εξοπλισμού κατά τη διάρκεια της διαδικασίας υγειονομικής περίθαλψης. Η σημασία της σωστής ταυτοποίησης των γεγονότων φρουρίου είναι ότι τα περισσότερα μπορούν να αποφευχθούν κατά την εφαρμογή ορθών πρωτοκόλλων δράσης. Ο στόχος είναι ότι το επιτόκιο σας πλησιάζει στο μηδέν.

Οι εκδηλώσεις Sentinel έχουν ηθικές και νομικές επιπτώσεις στο προσωπικό και στο ίδρυμα. Αν και η εκτέλεση κάθε ιατρικής πράξης έχει ατομική ευθύνη, τα ιδρύματα πρέπει να εγγυώνται την ασφάλεια των ασθενών. Για το σκοπό αυτό, εφαρμόζουν πρωτόκολλα δράσης σε κάθε περίπτωση, καθώς και κατάλληλα μέτρα επιτήρησης.

Ευρετήριο

• 1 Κύρια χαρακτηριστικά
• 2 Διαφορά μεταξύ συμβάντος δείκτη και ανεπιθύμητου συμβάντος
• 3 Τα πιο συνηθισμένα γεγονότα
• 4 Παραδείγματα
• 5 Οιονεί αποτυχία 
• 6 Αναφορές

Κύρια χαρακτηριστικά

Προκειμένου να θεωρηθεί ότι ένα ανεπιθύμητο συμβάν αποτελεί γεγονός φρουρού, πρέπει να πληροί δύο βασικά χαρακτηριστικά:

- Προκαλεί ζημιά ή θέτει σε κίνδυνο την υγεία ή τη ζωή του ασθενούς.

- Συνδέεται με μια διαδικασία κατά τη διάρκεια της διαδικασίας υγειονομικής περίθαλψης, ακόμη και αν δεν αποτελεί ιατρική διαδικασία καθαυτή.

Υπό αυτή την έννοια το πρώτο σημείο είναι πολύ σημαντικό, καθώς υπάρχει μια τάση να καταγραφεί οποιοδήποτε λάθος κατά τη διάρκεια της φροντίδας του ασθενούς ως συμβάν φρουρού, όσο ασήμαντο και αυτό δεν είναι σωστό.

Προκαλεί βλάβη ή θέτει σε κίνδυνο τον ασθενή 

Πάρτε την περίπτωση ενός εργαστηριακού βοηθού ο οποίος θα πάρει ένα δείγμα αίματος και δεν μπορεί να το κάνει στην πρώτη διάτρηση, είναι απαραίτητο να προσπαθήσει περίπου δύο φορές.

Αναμφισβήτητα αυτό δημιουργεί δυσφορία στον ασθενή, αλλά σε καμία περίπτωση δεν θέτει σε κίνδυνο την υγεία τους ή τη ζωή τους, έτσι ώστε να μην μπορεί να χαρακτηριστεί ως γεγονός φρουρού..

Αντίθετα, ας δούμε την περίπτωση στην οποία ένας ασθενής, στον οποίο ειδοποιήθηκαν 3 μονάδες ηπαρίνης, και αντ 'αυτού δόθηκαν 3 μονάδες ινσουλίνης επειδή τα μπουκάλια μπερδεύτηκαν.

Σε αυτή την περίπτωση, η χορήγηση ινσουλίνης μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία σε μη διαβητικό ασθενή και να οδηγήσει σε θάνατο. Ως εκ τούτου, αυτό είναι ένα γεγονός δείπνο.

Σχετικά με μια πράξη που εκτελείται για την υγειονομική περίθαλψη του ασθενούς 

Εάν ένας ασθενής πέσει από το κρεβάτι στο σπίτι, λαμβάνοντας ένα δεδομένο φάρμακο, είναι ένα ανεπιθύμητο συμβάν, αλλά εάν η πτώση συμβαίνει από το τραπέζι, ενώ πηγαίνετε στο τραπέζι ακτίνων Χ,.

Όπως μπορείτε να δείτε, και στις δύο περιπτώσεις είναι μια πτώση και σε κανένα από τα δύο γεγονότα δεν υπήρξε ιατρική πράξη που αναπτύχθηκε (έγχυση, χειρουργική επέμβαση, μελέτη κ.λπ.). Εντούτοις, στη δεύτερη περίπτωση πρόκειται για περιστατικό παρακολούθησης, δεδομένου ότι σημειώθηκε μεταφορά σε ένα ίδρυμα υγείας για τη διεξαγωγή μελέτης σχετικά με την υγεία.

Δεδομένου ότι η πτώση είναι ικανή να προκαλέσει βλάβη στην υγεία και τη ζωή του ασθενούς, η δεύτερη πτώση πληροί τις δύο προϋποθέσεις για να χαρακτηριστεί ως γεγονός δείκτης.

Διαφορά μεταξύ συμβάντος δείκτη και ανεπιθύμητου συμβάντος

Τα συμβάντα Sentinel χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι παράγονται στο πλαίσιο ιατρικής παρέμβασης και εξαρτώνται από τις συνθήκες του ιατρικού περιβάλλοντος και την απόδοση του προσωπικού υγείας..

Αντίθετα, τα ανεπιθύμητα συμβάντα έχουν μεταβλητές που συνδέονται με τον ασθενή και την αντίδρασή του (βιολογικές μεταβλητές), καθώς και περιβαλλοντικά στοιχεία που είναι πέρα ​​από τον έλεγχο του υγειονομικού προσωπικού.

Τα πιο συνηθισμένα γεγονότα

Όπως αναφέρθηκε ήδη, τα γεγονότα του δείκτη συντήρησης συνδέονται με ανθρώπινο λάθος ή τεχνική αποτυχία κατά την εκτέλεση πράξης που συνδέεται άμεσα ή έμμεσα με την υγειονομική περίθαλψη..

Ενώ ορισμένα γεγονότα φρουρού μπορούν να ταξινομηθούν ως ακατάλληλες ιατρικές πρακτικές, άλλοι δεν το κάνουν. Επομένως, μερικές φορές και οι δύο όροι συγχέονται όταν στην πραγματικότητα επικαλύπτονται σε κάποιο σημείο, αλλά δεν είναι οι ίδιοι.

Μεταξύ των πιο κοινών εκδηλώσεων είναι:

- Πτώσεις ασθενών.

- Τραυματισμοί που προκαλούνται από δυσλειτουργία του εξοπλισμού.

- Χειρουργικές επεμβάσεις σε λάθος μέρος.

- Εκτελέστε εσφαλμένες διαδικασίες.

- Καθυστέρηση στην εφαρμογή μιας θεραπείας για κάποια περίσταση.

- Σύγχυση στη χορήγηση ενός φαρμάκου.

- Χορήγηση προϊόντων αίματος που προορίζονταν για άλλον ασθενή.

- Ένδειξη ή / και χορήγηση αντενδείκνυων φαρμάκων.

Ο κατάλογος είναι μακρύς και μπορεί να επεκταθεί περαιτέρω, καλύπτοντας ένα ευρύ φάσμα ιατρικών και παραϊατρικών πράξεων. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η παρακολούθηση και ο έλεγχος των εκδηλώσεων-φρουρών είναι τόσο σημαντική.

Ομοίως, η ανάπτυξη πρωτοκόλλων που αποβλέπουν στην αποφυγή του ανθρώπινου λάθους και της αποτυχίας του εξοπλισμού είναι υψίστης σημασίας. Ο στόχος είναι να μηδενιστούν τα γεγονότα-δείκτες.

Παραδείγματα

Μερικά παραδείγματα των εκδηλώσεων είναι:

- Ο ασθενής κόπηκε με ένα χαλαρό φύλλο της αναπηρικής καρέκλας.

- Το δεξί μάτι λειτουργούσε αντί του αριστερού

- Διεξήχθη μια πλήρη χειρουργική επέμβαση τραύματος όταν υποδείχθηκε έλεγχος βλάβης.

- Ένας ασθενής με σκωληκοειδίτιδα λειτουργεί 24 ώρες μετά την εισαγωγή επειδή δεν υπήρχαν υλικά ή προσωπικό για να εκτελέσει την επέμβαση πριν, παρόλο που - υποδείχθηκε να το εκτελέσει το συντομότερο δυνατόν.

- Ο ασθενής που λαμβάνει ινσουλίνη αντί της ηπαρίνης.

- Μπορεί να συμβαίνει ότι φθάνουν δύο σφαιρικά συμπυκνώματα: Α για τον ασθενή 1 και Β για τον ασθενή 2. Αλλά όταν τοποθετούνται υπάρχει αποτυχία επαλήθευσης και κάθε ασθενής λαμβάνει το σφαιρικό συμπύκνωμα που αντιστοιχεί στο άλλο.

- Ένας ασθενής γνωστός ως αλλεργικός στην πενικιλίνη λαμβάνει μια δόση αυτού του αντιβιοτικού.

Οιονεί αποτυχία

Τέλος, είναι σημαντικό να αναφέρουμε τα οιονεί σφάλματα. Αυτά δεν είναι περισσότερα από τα γεγονότα ελέγχου στην εξουσία τα οποία αποφεύχθηκαν επειδή τα πρωτόκολλα ελέγχου και επίβλεψης λειτουργούσαν σωστά.

Λαμβάνοντας ως παράδειγμα δύο από τα πιο συνηθισμένα συμβάντα φρουρού που αναφέρθηκαν προηγουμένως. Ίσως τα προϊόντα αίματος να χορηγηθούν σε λάθος ασθενή. Ωστόσο, δεδομένου ότι ο αριθμός μετάγγισης πρέπει να υπογράφεται από το γιατρό, τη νοσοκόμα και τον βιοανάλυμο, ένας από τους υπεύθυνους προσέλαβε και διόρθωσε το λάθος.

Το ίδιο μπορεί να εφαρμοστεί στη χειρουργική επέμβαση του λάθους μάτι? σε αυτή την περίπτωση θεωρήθηκε ότι το δεξί μάτι επρόκειτο να λειτουργήσει, αλλά στη λίστα ελέγχου του instrumentalist και του αναισθησιολόγου ήταν δυνατό να επιβεβαιωθεί ότι η προγραμματισμένη χειρουργική ήταν αυτή του αριστερού ματιού, αποφεύγοντας έτσι ένα σοβαρό λάθος.

Και στις δύο περιπτώσεις τα γεγονότα ταξινομούνται ως οιονεί αποτυχίες, θεωρώντας ότι ήταν ένα αβλεπόμενο συμβάν αφιερωμένο στον έλεγχο από την ορθή εκτέλεση των μέτρων ελέγχου.

Αναφορές

1. Alert, S.E. (2008). Συμπεριφορές που υπονομεύουν μια κουλτούρα ασφάλειας. Ειδοποίηση συμβάντος Sentinel, (40).
2. Alert, S.E. (2006). Χρησιμοποιώντας τη συμφιλίωση φαρμάκων για την αποφυγή σφαλμάτων. Περιοδικό για την Ποιότητα και την Ασφάλεια Ασθενών [serial online], 32 (4), 230-232.
3. Baker, Ε. L. (1989). Σύστημα ειδοποίησης συμβάντων Sentinel για επαγγελματικούς κινδύνους (SENSOR): η έννοια. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, Ν. Μ. (2002). Συμβάν Sentinel: χειρουργική επέμβαση λανθασμένης θέσης. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, Ν., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Αποφυγή λανθασμένης χειρουργικής επέμβασης στο χώρο: συστηματική ανασκόπηση. Σπονδυλική στήλη, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, Ρ. (2006). Λάθος-παρενέργειες / λανθασμένες ενέργειες, λάθος διαδικασία και λανθασμένες ανεπιθύμητες ενέργειες: μπορούν να προληφθούν; Αρχεία Χειρουργικής, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, Ρ. (2006). Λάθος-παρενέργειες / λανθασμένες ενέργειες, λάθος διαδικασία και λανθασμένες ανεπιθύμητες ενέργειες: μπορούν να προληφθούν; Αρχεία Χειρουργικής, 141 (9), 931-939.
8. Knight, Ν. & Aucar, J. (2010). Χρήση μιας ανατομικής φόρμας σήμανσης ως εναλλακτική λύση στο πρωτόκολλο καθολικού για την πρόληψη της λανθασμένης τοποθεσίας, της λανθασμένης διαδικασίας και της χειρουργικής επέμβασης. Το αμερικανικό περιοδικό χειρουργικής, 200 (6), 803-809.