Συμπτώματα ηπατικών αποστημάτων, αιτίες, θεραπείες



Το ηπατικό απόστημα Είναι μια συλλογή πύου που περιβάλλεται από μια ινώδη κάψουλα στο εσωτερικό του ήπατος. Είναι το αποτέλεσμα οποιασδήποτε μολυσματικής διαδικασίας που οδηγεί στη δευτερογενή καταστροφή του παρεγχύματος (ιστού) και του στρώματος (δομή) του ήπατος.

Στην καταγωγή του, εμπλέκονται πολλά μικρόβια, που είναι συχνότερα στους άνδρες και μεταξύ 30 και 60 ετών. Εμφανίζεται συνήθως στις τροπικές χώρες. Μπορεί να εμφανιστεί ως ενιαίο απόστημα ή πολλαπλά αποστήματα και να υπονομεύσει το δεξί λοβό του ήπατος σε ποσοστό έως 90% των περιπτώσεων.

Στην κλινική του εξέλιξη, έχει μέτρια θνησιμότητα (2-12%) και μπορεί να υπονομεύσει σοβαρά τη ζωή του ασθενούς, έχοντας γενικά μοιραία έκβαση εάν δεν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα και κατάλληλα..

Η πρόγνωση και η θεραπεία του εξαρτώνται από το εμπλεκόμενο στέλεχος, ενώ η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη σε όλες σχεδόν τις περίπλοκες περιπτώσεις για την οριστική επίλυση του.

Ευρετήριο

  • 1 Συμπτώματα 
  • 2 Αιτίες 
    • 2.1 Πυογονικό ηπατικό απόστημα
    • 2.2 Απορρόφηση του ατοπικού ήπατος
    • 2.3 Απόστημα μυϊκού ήπατος
  • 3 Διάγνωση 
  • 4 Επιπλοκές
  • 5 Πρόβλεψη
  • 6 Θεραπεία
  • 7 Αναφορές

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα ενός ατόμου με ηπατικό απόστημα ποικίλλουν και η σοβαρότητά του θα σχετίζεται με τον παράγοντα αποβολής, τον χρόνο εξέλιξης και την ακεραιότητα του ανοσοποιητικού συστήματος..

Θα εγκατασταθούν σε μια μεταβλητή περίοδο μεταξύ 2 και 4 εβδομάδων, θα είναι πιο σοβαρή και γρήγορη στην παρουσίασή τους ενώ το άτομο είναι νεώτερο. Με γενικό τρόπο θα βρούμε:

  • Πυρετός (με ή χωρίς ρίγη) Ανάλογα με τη σοβαρότητα του αιτιολογικού παράγοντα. Σχεδόν ανύπαρκτο στις μυκησίες. μέτρια έως υψηλή σε αμοιβάδωση. σοβαρή σε πυογόνα αποστήματα.
  • Κοιλιακός πόνος Προοδευτική εμφάνιση, που βρίσκεται στη δεξιά πλευρά (σπάνια περιλαμβάνει ολόκληρη την κοιλιά), μεταβλητή ένταση, καταπιεστική ή πικάντικη, συνεχής, χωρίς να μετριάζεται και να επιδεινώνεται με κινήσεις.
  • Αθέλητη και γρήγορη απώλεια βάρους.
  • Νυκτερινή εφίδρωση.
  • Κίτρινο δέρμα (ίκτερος) με ή χωρίς κνησμό (κνησμός) που συνοδεύει.
  • Ναυτία και / ή έμετος.
  • Πηλός χρώματος σκαμπό. Προϊόν της μείωσης του μεταβολισμού της χολερυθρίνης από το ήπαρ.
  • Σύννεφα ή χρωματισμένα ούρα, συνήθως ανάμεσα σε καφέ και μαύρο (μοιάζει με ποτό κόλα).
  • Γενική αδυναμία.

Η συμπτωματολογία θα είναι λιγότερο φριχτή στους ηλικιωμένους. Εάν το απόστημα βρίσκεται κάτω από το διάφραγμα, μπορεί να συνυπάρχουν αναπνευστικά συμπτώματα όπως ο βήχας και ο πλευριτικός πόνος που ακτινοβολεί στον δεξιό ώμο.

Είναι συνηθισμένο να βρεθεί το ιστορικό της χολοκυστοεκτομής (απομάκρυνση της χοληδόχου κύστης), των χολόλιθων (χολόλιθοι), της κατανάλωσης αλκοόλ και του διαβήτη.

Αιτίες

Η αιτία του ηπατικού αποστήματος είναι μια λοίμωξη στο επίπεδο του ήπατος. Η προέλευση αυτής της λοίμωξης μπορεί να είναι:

  1. Biliar (40%), με υπολογισμούς, στένωση ή νεοπλάσματα και εμφανίζεται αύξουσα, από τη χοληδόχο κύστη στο ήπαρ.
  2. Πύλη (16%), δευτερογενής σε μολυσματική διαδικασία σε άλλο ενδοκοιλιακό όργανο, όπως αποδεικνύεται σε περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας, εκκολπωματίτιδας ή φλεγμονώδους νόσου του εντέρου που θέτουν σε κίνδυνο την πύλη της φλεβικής κυκλοφορίας.
  3. Η μόλυνση μιας γειτονικής δομής (6%), όπως η χοληδόχος κύστη ή η άνω και κάτω τελεία, και με συνεχή επέκταση κατευθείαν στο ήπαρ.
  4. Βακτερεμία οποιασδήποτε προέλευσης (7%).
  5. Ήπαρ τραύμα (5%), προηγουμένως ανάπτυξη αιμάτωμα που είναι δευτερογενώς μολυσμένο.
  6. Cryptogenic (26%), μολύνσεις σκοτεινής ή άγνωστης προέλευσης.

Τα αποστήματα μπορούν να είναι μοναδικά (60-70%) ή πολλαπλά (30-40%). Ανάλογα με τα εμπλεκόμενα μικρόβια, μπορούμε να χωρίσουμε τα ηπατικά αποστήματα σε τρεις μεγάλες ομάδες:

  1. Pyogenic (βακτηριακή)
  2. Amebian
  3. Mycotic.

Δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα στατιστικά στοιχεία σχετικά με την επικράτηση του ενός ή του άλλου, καθώς εξαρτάται από τον τόπο διεξαγωγής της μελέτης, τα περισσότερα από τα οποία είναι πυρετογόνα στις ανεπτυγμένες χώρες και αμοιβαία στις αναπτυσσόμενες χώρες..

Ναι, έχει διαπιστωθεί σαφής επιπολασμός πυρετικών αποστημάτων σε άτομα με διαβήτη.

Πυγόνο απόστημα ήπατος

Enterobacteria, ειδικά Escherichia coli και Klebsiella spp, είναι η πιο κοινή αιτιολογία, αν και μπορεί να βρεθεί Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. και Bacteroides spp.

Απόστημα ατοπικού ήπατος

Είναι συχνότερο στις αναπτυσσόμενες χώρες, που είναι ενδημικό σε ορισμένες χώρες όπως το Μεξικό, όπου αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας.

Η αμοιβάδα (Entamoeba histolytica) φτάνει στο ήπαρ μέσω της κυκλοφορίας της πύλης, είναι η πιο συνηθισμένη μορφή εξωαισθητικής αμοιβαίας.

Συνήθως, ο ασθενής έχει ιστορικό έχοντας επισκεφθεί μια ενδημική περιοχή σε μια περίοδο που μπορεί να κυμαίνεται έως και 5 μήνες πριν, ή έχουν υποφέρει από αμοιβαδική δυσεντερία μέσα σε 8 έως 12 εβδομάδες πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων.

Μυκητιασικό ηπατικό απόστημα

Εμφανίζονται σχεδόν αποκλειστικά σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς με HIV λοίμωξη ή που λαμβάνουν χημειοθεραπεία ή που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση οργάνου. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών αυξάνει τη δυνατότητα εμφάνισής της.

Οι περιπτώσεις αναφέρονται από Mucor spp και Candida spp.

Διάγνωση

Εκτός από τα κλινικά ευρήματα (υπόταση, ταχυκαρδία και ταχυπνεία) και τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν από τον ασθενή, η διάγνωση του ηπατικού αποστήματος περιλαμβάνει την εκτέλεση εργαστηριακών εξετάσεων και μελετών απεικόνισης για επιβεβαίωση.

Στο εργαστήριο θα βρείτε σημαντική αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, αναιμία και ανύψωση του ρυθμού καθίζησης και πρωτεΐνη C-reactive (CRP).

Ομοίως, θα πρέπει να μεταβληθεί δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, με αυξημένα τρανσαμινάση, αλκαλική φωσφατάση (ανύψωση τους υποδηλώνει πυογόνων αποστήματα στο 70% των περιπτώσεων) και της χολερυθρίνης, και μειωμένη πρωτεΐνης σε βάρος της αλβουμίνης (υποαλβουμιναιμία).

Η απλή απλή κοιλιακή ακτινογραφία μπορεί να παρουσιάσει ερεθιστικά σημάδια: επίπεδα υδροηλεκτρικής στην κοιλότητα αποστήματος. Μπορείτε να δείτε την εικόνα του ήπατος μετατοπισμένη προς τα κάτω, μεγαλύτερη από το συνηθισμένο ή μετακινώντας το διάφραγμα προς τα πάνω.

Εάν το απόστημα είναι υποδιαφραγματικό, η ακτινογραφία θώρακα μπορεί επίσης να παρουσιάσει αλλοιώσεις: ατελεκτάση και ακόμη και υπεζωκοτική συλλογή.

Η διαγνωστική μέθοδος επιλογής είναι κοιλιακός υπερηχογράφος, ο οποίος έχει ευαισθησία 85-95%. Έχει το πλεονέκτημα να μην είναι επεμβατικό, εύκολα προσβάσιμο και φθηνό, ενώ μπορεί να είναι θεραπευτικό (μπορείτε να αποστραγγίζετε το απόστημα διοχετεύοντας τη διάτρηση της βελόνας).

Η υπολογιστική τομογραφία (CT) έχει ευαισθησία 95-100%, με την αναστάτωση του υψηλού κόστους της και δεν είναι διαθέσιμη σε όλους τους χώρους, αλλά είναι η οριστική επιβεβαιωτική μελέτη.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές του ηπατικού αποστήματος προέρχονται βασικά από την προέλευσή του.

Το 10-20% των περιπτώσεων μπορεί να περιπλέκεται με ρήξη του αποστήματος με επακόλουθη διαρροή του περιεχομένου μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα, η οποία θα οδηγήσει σε περιτονίτιδα, σηψαιμία και σήψη.

Η άλλη πιθανότητα είναι ότι η γειτνίαση διάλειμμα και εξαπλώθηκε σε γειτονικές δομές συμβεί, είναι η πιο συχνή υπεζωκοτική κοιλότητα (οι Υποδιαφραγματικό αποστήματα), η οποία οδηγεί σε εμπύημα, περικαρδιακή κοιλότητα (εκείνες που βρίσκονται στην αριστερή λοβό) ή σπανιότερα κόλον.

Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς με σοβαρή υποαλβουμιναιμία (υποσιτίζονται) και με διαβήτη είναι πιο επιρρεπείς σε επιπλοκές. Στο τελευταίο, ο κίνδυνος επιπλοκών τριπλασιάζεται.

Πρόβλεψη

Γενικά, η πρόγνωση των περιπτώσεων που έχουν διαγνωστεί έγκαιρα και αντιμετωπίζονται επαρκώς είναι καλή. Είναι παράγοντες κακής πρόγνωσης:

  • Πολλά αποστήματα
  • Όγκος της κοιλότητας των αποστημάτων> 500 ml
  • Ανύψωση του δεξιού ημιδιαφραγκού ή υπεζωκοτικής συλλογής
  • Αυθόρμητη ή τραυματική ρήξη του αποστήματος με ενδοκοιλιακή αποστράγγιση
  • Εγκεφαλοπάθεια
  • Συνολική χολερυθρίνη> 3,5 mg / dL
  • Αιμοσφαιρίνη < 8 g/dL
  • Αλβουμίνη < 2 g/dL
  • Διαβήτης.

Περιστατικά που περιπλέκονται από σήψη ή σοκ είναι αυτά που συνήθως έχουν θανατηφόρο αποτέλεσμα, ειδικά στην περίπτωση των αποστημάτων που αποστραγγίζονται στην θωρακική κοιλότητα.

Θεραπεία

Το ίδιο με τις επιπλοκές, η θεραπεία θα είναι προσανατολισμένη σύμφωνα με την αιτία, εκτός από την εξέταση των κλινικών συνθηκών (σοβαρότητα ή όχι) του ατόμου κατά τη στιγμή της διάγνωσης.

Σε απλές περιπτώσεις, η θεραπεία επιλογής είναι η χορήγηση του κατάλληλου φαρμάκου και η αποστράγγιση του αποστήματος, είτε με διάτρηση βελόνας κατευθυνόμενη από ηχώ, με τοποθέτηση καθετήρα αποστράγγισης ή με χειρουργική οδό..

Στην περίπτωση των πυγογενών αποστημάτων, υπάρχουν διάφορα σχήματα, αλλά ο συνδυασμός δύο αντιβιοτικών ευρέος φάσματος χρησιμοποιείται πάντα (αν δεν υπάρχει δυνατότητα καλλιέργειας). Σε όλες τις περιπτώσεις, από 2 έως 4 εβδομάδες θεραπείας.

Τα αποστήματα από το ατοπικό ήπαρ πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με μετρονιδαζόλη για 7 έως 10 ημέρες ή στη συνέχεια με τινιδαζόλη για τουλάχιστον 10 ημέρες.

Τα μυκητιακά αποστήματα θεραπεύονται με αμφοτερικίνη Β ή φλουκοναζόλη για τουλάχιστον 15 ημέρες, παρακολουθώντας την υψηλή τοξικότητα της αμφοτερικίνης.

Παρόλο που η προηγούμενη χειρουργική επέμβαση ήταν ο κοινός τρόπος θεραπείας, σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική θεραπεία, οι τεχνολογικές εξελίξεις επέτρεψαν την επιφύλαξή της σε περίπλοκες περιπτώσεις.

Η διαχείριση πρέπει πάντα να περιλαμβάνει αποστράγγιση του αποστήματος. τεχνικές αποστράγγισης περιλαμβάνουν διαδερμική βελόνα αποστράγγισης καθοδηγείται από υπέρηχο ή αξονική τοποθέτηση σάρωσης του καθετήρα παροχέτευσης, χειρουργική παροχέτευση ή αποστράγγισης με μια ειδική τεχνική που ονομάζεται ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP).

Για αποστήματα άνω των 5 cm βρίσκεται στο δεξί λοβό του ήπατος τοποθέτηση ενός καθετήρα αποστράγγισης προτιμάται για θεραπευτική αποτυχία έχει αποδειχθεί έως και 50% στις περιπτώσεις στραγγισμένο με αναρρόφηση δια βελόνης.

Χειρουργική έχει απόλυτη ένδειξη της στην περίπτωση της εντοπισμένης αποστήματα στον αριστερό λοβό (με κίνδυνο επιπλοκών με αποστράγγισης να περικάρδιο), πολλαπλά αποστήματα, loculated αποστήματα (loculated υποδιαιρείται εσωτερικά σε μικρές κοιλότητες) ή όταν έχει υπάρξει μια φτωχή απόκριση σε θεραπεία μετά από 7 ημέρες διαδερμικής αποστράγγισης.

Αναφορές

  1. Carrillo, L; Cuadra-Urteaga, JL, et αϊ. Ηπατικό απόστημα: Κλινικά, απεικονιστικά και διαχειριστικά χαρακτηριστικά στο Νοσοκομείο Loayza σε 5 χρόνια. Rev. Gastroenterol. Περού. 2010, 30-1: 46-51.
  2. Reyna-Sepulveda, Μ. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, Ε. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Επιδημιολογία και προγνωστικοί παράγοντες των διαταραχών του ήπατος στο βορειοανατολικό Μεξικό. Πανεπιστημιακή Ιατρική 2017 · 19 (77): 178-183.
  3. Osman K, Srinivasa S, Koea J. Απόστημα ηπατικών: σύγχρονη παρουσίαση και διαχείριση σε έναν πληθυσμό της Δύσης. NZMJ 2018, 131: 65-70.
  4. Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Αιτιολογία και κλινικές εκδηλώσεις βακτηριακού ηπατικού αποστήματος. Μελέτη 102 περιπτώσεων. Medicine 2018, 97: 38 (e12326).
  5. Zhang J, Du Ζ, Bi J, Wu Ζ, et αϊ. Η επίδραση της προηγούμενης κοιλιακής χειρουργικής σε κλινικά χαρακτηριστικά και πρόγνωση πυρεογόνου ηπατικού αποστήματος. Medicine 2018, 97: 39 (e12290).
  6. Διάγνωση και θεραπεία απλού αποβολισμού του ήπατος από το ήπαρ. 2014. Οδηγός κλινικής πρακτικής του IMSS 282-10. www.cenetec.salud.gob.mx.
  7. Rivera J, Soler Υ, et αϊ. Επιπλεγμένο αμεκικό ηπατικό απόστημα ανοικτό στην πλευρική κοιλότητα. Med Med (2017) 62 (4): 293-297.
  8. Romano AF, González CJ. Ηπατικά αποστήματα οφειλόμενα σε βλεννογόνο. Med Med (2008), 53 (2): 100-103.
  9. Abusedera ΜΑ, El-Badry ΑΜ. Διαδερμική θεραπεία μεγάλου πυρεογόνου ηπατικού αποστήματος. Αίγυπτος J Rad και Nucl Med 2014 45 (1): 109-115.
  10. Οι Khan Α et al. Απόπτωση αποστειρωμένου ήπατος από την αναρρόφηση των βελόνων σε σχέση με τον καθετήρα: μια προοπτική μελέτη. Int Surg J 2018 · 5 (1): 62-68.
  11. Lamagrande Α, Sánchez S, De Diego Α et al. Απόρριψη ήπατος Ακτινολογική διάγνωση και διαδερμική θεραπεία. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.