Myasthenia Gravis Συμπτώματα, αιτίες και θεραπεία

Το μυασθένεια gravis Πρόκειται για μια σχετικά σπάνια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από μυϊκή αδυναμία. Επηρεάζει κυρίως τα βλέφαρα και τους μυς που βοηθούν στην αναπνοή, στο μασάζ και στη σάλιο.

Η αδυναμία είναι στους εθελοντικούς σκελετικούς μύες, εκείνους που βρίσκονται κάτω από το συνειδητό μας έλεγχο.

Αυτό που συμβαίνει είναι ότι οι μύες δεν μπορούν να συσπαστούν σωστά λόγω έλλειψης ανταπόκρισης στα νευρικά ερεθίσματα. Δηλαδή, δεν υπάρχει κανονική μετάδοση μεταξύ των νεύρων και των μυών.

Πρόκειται για μια αυτοάνοση ασθένεια στην οποία υπάρχει διαταραχή στη νευρομυϊκή μετάδοση. Συγκεκριμένα, είναι μια μείωση στους υποδοχείς ακετυλοχολίνης στην πλάκα κινητήρα.

Το άτομο με μυασθένεια gravis αισθάνεται μια μυϊκή αδυναμία και κόπωση που κυμαίνεται κατά τη διάρκεια της ημέρας. Συνήθως αυξάνεται όταν υπάρχει συνεχής δραστηριότητα. Από την άλλη πλευρά, βελτιώνεται όταν υπάρχει ανάπαυση και ακολουθείται η ενδείκνυται φαρμακευτική αγωγή.

Ωστόσο, η αδυναμία μπορεί να διατηρηθεί μόνιμα στους μύες των ματιών, και αργότερα να εμπλέκει άλλους. Οι ασθενείς αναζητούν συνήθως βοήθεια σε πιο προχωρημένα στάδια, όταν αντιμετωπίζουν προβλήματα εκτέλεσης ορισμένων καθηκόντων όπως ντύσιμο, κατάποση, ομιλία ή τραγούδι..

Επικράτηση του gravis maistia

Η βαρεία μυασθένεια είναι η συνηθέστερη διαταραχή της νευρομυϊκής σύνδεσης. Οι διαγνώσεις έχουν αυξηθεί από το 1950, με παγκόσμια επικράτηση που κυμαίνεται από 15 έως 179 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο κατοίκους.

Άλλες μελέτες δείχνουν αύξηση του επιπολασμού από το 1980 λόγω του μεγαλύτερου αριθμού ηλικιωμένων στον πληθυσμό.

Ωστόσο, η βαρεία μυασθένεια επηρεάζει ανθρώπους όλων των ηλικιών. Όσον αφορά το φύλο, κυριαρχεί στις γυναίκες ηλικίας 20 έως 40 ετών. Στους άνδρες συνήθως συμβαίνει μεταξύ 60 και 70 ετών.

Από την άλλη πλευρά, το 15% των παιδιών μυασθένων μητέρων επηρεάζονται από νεογνική μυασθένεια gravis.

Αιτίες

Οι ακριβείς αιτίες της μυασθένειας gravis είναι επί του παρόντος άγνωστες. Φαίνεται ότι υπάρχουν μεταβολές στο ανοσοποιητικό σύστημα που καταλήγουν να βλάπτουν τους υποδοχείς που βρίσκονται στις μυϊκές ίνες, προκαλώντας αδυναμία. Οι αυτοάνοσες διαταραχές εμφανίζονται όταν το ανοσοποιητικό σύστημα προσβάλλει λανθασμένα έναν υγιή ιστό.

Οι μύες μας χρειάζονται την ακετυλοχολίνη, εκτός από τους υποδοχείς που την απορροφούν. Αυτό που συμβαίνει σε ασθενείς με μυασθένεια gravis είναι ότι έχουν αντι-υποδοχέα ακετυλοχολίνης.

Συγκεκριμένα, τα αντισώματα, τα οποία είναι πρωτεΐνες που προσβάλλουν κανονικά ουσίες επιβλαβείς για το σώμα, καταστρέφουν την ακετυλοχολίνη.

Σε μερικούς ασθενείς με μυασθένεια gravis έχει εντοπιστεί δυσλειτουργία ή όγκος σε αδένα που ονομάζεται θύμος, ο οποίος έχει ανοσολογικές λειτουργίες.

Επιπλέον, έχουν βρεθεί επίσης σε αντισώματα υποδοχέα μυασθένειας gravis ειδικής κινάσης τυροσίνης των μυών (MuSK), επίσης εμποδίζουν την κανονική λειτουργία των μυών.

Συμπτώματα

Το κύριο σύμπτωμα της μυασθένειας gravis είναι η μυϊκή αδυναμία. Αυτό εκδηλώνεται με πεσμένα βλέφαρα, δυσκολία στην ομιλία, τη μάσηση ή την αναπνοή και σε σοβαρές περιπτώσεις, το πρόβλημα κρατώντας το κεφάλι του ή να άρει τα άκρα.

Οι ασθενείς τείνουν να παρουσιάζουν κατ 'αρχήν μια μυϊκή αδυναμία που εντοπίζεται σε ένα συγκεκριμένο μέρος και λίγο αργότερα επεκτείνεται, υποθέτοντας μια πιο γενικευμένη αδυναμία. Έτσι, η αδυναμία συνήθως ξεκινά στα μάτια, εκτείνεται στο πρόσωπο, και στη συνέχεια περιλαμβάνει τους μυς του κορμού και των άκρων..

Τα πιο αντιπροσωπευτικά συμπτώματα της μυασθένειας gravis είναι:

- Αρχικά, το τυπικό σύμπτωμα είναι η αδυναμία των εξωκυττάριων μυών ή η πτώση (βύθιση) του βλεφάρου. Ως συνέπεια αυτού, μπορεί να συμβεί διπλή όραση (διπλωπία).

Αυτό εμφανίζεται στην αρχή της μυασθένειας gravis στο 50% των ασθενών, ενώ στο 90% εμφανίζεται σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου. Μόνο στο 16% των ασθενών η μυϊκή αδυναμία είναι αποκλειστικά οφθαλμική.

- επηρεάζεται κυρίως είναι οι μύες του προσώπου, της γλώσσας, κάτω σιαγόνα, ουρανίσκο ή στο φάρυγγα. Δεδομένου ότι υπάρχει μια αδυναμία στους μυς του προσώπου, εξαφανίζονται στις πτυχώσεις του προσώπου, δυσκολία αναδυόμενες χαμόγελο, ζάρωμα ή σφύριγμα.

Μπορεί επίσης να εμφανιστούν αλλαγές στη φωνή, δηλαδή η φωνή μπορεί να παραμορφωθεί λόγω έλλειψης δύναμης στη γλώσσα ή σε άλλους εμπλεκόμενους μύες. Έτσι, μπορεί να εμφανιστούν διαταραχές ομιλίας (όπως δυσαρθρία).

- Αργότερα οι μυς του λαιμού, των ώμων και της λεκάνης εξασθενούν.

- Προβλήματα μπορεί να προκύψουν όταν σκαρφαλώνετε ή ανυψώνετε αντικείμενα.

- Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, εμπλέκονται οι θωρακικοί μύες και εκείνοι που επιτρέπουν την αναπνοή. Η συμμετοχή των περιφερικών μυών δεν είναι συνηθισμένη.

- Η μυϊκή αδυναμία φαίνεται να ανακουφίζεται το πρωί κατά την αφύπνιση και καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας αυξάνεται.

- Επίσης χειροτερεύει με σωματική προσπάθεια, χαλαρώνει με ανάπαυση.

Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που επιδεινώνουν τα συμπτώματα. Αυτά είναι:

- Έκθεση σε έντονο ηλιακό φως.

- Στρες.

- Οίδημα (σε γυναίκες).

- Ιογενείς λοιμώξεις.

- Ορισμένα φάρμακα, όπως η σιπροφλοξασίνη, χλωροκίνη, προκαΐνη, λίθιο, φαινυτοΐνη, βήτα-αποκλειστές, προκαϊναμίδη, στατίνες, κλπ.

- Χειρουργικές επεμβάσεις.

Όταν υπάρχει μεγάλη δυσκολία στην αναπνοή, μπορεί να εμφανιστεί η μυασθενική κρίση. Σε αυτή την περίπτωση, απαιτείται επείγουσα ιατρική φροντίδα. Παρακάτω είναι μια ενότητα για αυτό.

Μυασθενική κρίση

Η μυασθενική κρίση είναι μια σοβαρή επιπλοκή που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Συνήθως συμβαίνει όταν υπάρχει αδυναμία στους αναπνευστικούς μύες, οδηγώντας σε αναπνευστική ανεπάρκεια.

Οι μυασθενικές κρίσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας με εξειδικευμένο εξοπλισμό. Συνήθως εφαρμόζεται αντιβιοτική θεραπεία, υποβοηθούμενος αερισμός και αναπνευστική φυσιοθεραπεία.

Η πιο συνηθισμένη αιτία αυτών των κρίσεων μπορεί να είναι μια λοίμωξη που επηρεάζει τους πνεύμονες, που επιδεινώνεται από τη μυασθένεια.

Μπορεί επίσης να εμφανιστεί όταν δεν λαμβάνετε επαρκή θεραπεία για αυτήν την πάθηση. Για παράδειγμα, όταν οι δόσεις των κατάλληλων φαρμάκων δεν εφαρμόζονται για τη θεραπεία της νόσου. Είναι απαραίτητο να είστε προσεκτικοί με τα φάρμακα, καθώς πολλοί από αυτούς επιδεινώνουν τη μυασθένεια gravis.

Μεταξύ 15 και 20% των ασθενών με μυασθένεια gravis έχουν μυασθενική κρίση καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Σήμερα υπολογίζεται ότι η θνησιμότητα κυμαίνεται μεταξύ 6 και 10% στην κρίση, αν και είναι απαραίτητο να επισημανθεί ότι πριν από 50 χρόνια η θνησιμότητα ήταν περίπου 50-80%.

Η αλλαγή αυτή οφείλεται στη βελτίωση των μεθόδων μηχανικού αερισμού, καθώς και στην εμφάνιση θεραπειών όπως η πλασμαφαίρεση και οι ανοσοσφαιρίνες..

Τύποι μυασθένειας gravis

Η βαρεία μυασθένεια μπορεί να εμφανιστεί τόσο σε νεογέννητα όσο και σε ενήλικες. Υπάρχουν διάφοροι τύποι αυτής της κατάστασης ανάλογα με την ηλικία έναρξης.

Η παροδική νεογνική μυασθένεια εμφανίζεται στο 10% έως 15% των περιπτώσεων στις οποίες η μητέρα έχει κοινή μυασθένεια gravis. Δεν μεταδίδεται από τη γενετική, αλλά επειδή τα αντισώματα έναντι υποδοχέων ακετυλοχολίνης διασχίζουν τον πλακούντα, που αποτελεί μέρος του εμβρύου.

Με αυτόν τον τρόπο, όταν γεννιούνται αυτά τα μωρά (ή σύντομα μετά), τα συμπτώματα της μυασθένειας gravis μπορούν ήδη να παρατηρηθούν.

Αυτή η ασθένεια μπορεί να είναι ήπια ή σοβαρή και η διάρκειά της να είναι περίπου 6 εβδομάδες κατ 'ανώτατο όριο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του παιδιού. Κυρίως εάν επηρεάζει την αναπνοή και την κατάποση. Αυτός ο τύπος μυασθένειας είναι παροδικός.

Η πλέον αποδεκτή ταξινόμηση είναι εκείνη που επεξεργάστηκε το Medical Scientific Advisory Board (MSAB) του Ιδρύματος Myasthenia Gravis of America (MGFA). Αυτή η διαφορά διαφορετικών τάξεων μυασθένειας gravis σύμφωνα με τις εκδηλώσεις που διαθέτει:

- Κατηγορία I: οποιαδήποτε μυϊκή αδυναμία εμφανίζεται, ενώ η υπόλοιπη μυϊκή δύναμη είναι φυσιολογική.

- Κατηγορία II: Υπάρχει ελαφρά μυϊκή αδυναμία στους μυς εκτός από τους οφθαλμικούς μυς, αν και η οφθαλμική μυϊκή αδυναμία μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε βαθμό..

- Κατηγορία IIa: κυρίως τα άκρα, οι αξονικοί μύες ή και οι δύο εμπλέκονται, αν και οι οροφαρυγγικοί μύες μπορούν επίσης να επηρεαστούν.

- Κατηγορία IIb: αδυναμία στους στοματοφαρυγγικούς, αναπνευστικούς μύες ή και στα δύο. Μπορούν επίσης να εμπλέκονται άξονες μυς, άκρα ή και τα δύο.

- Κατηγορία III: μια μέτρια αδυναμία που επηρεάζει άλλους μυς από τους οφθαλμικούς, αν και η οφθαλμική μυϊκή αδυναμία οποιασδήποτε σοβαρότητας μπορεί επίσης να εμφανιστεί.

- Κατηγορία ΙΙΙα: Επηρεάζει κυρίως τα άκρα, τους αξονικούς μυς ή και τα δύο. Μπορούν επίσης να βλάψουν τους οροφάρυγγους μυς σε μικρότερο βαθμό.

- Κατηγορία IIIb: υπάρχει μια κύρια συμμετοχή των στοματοφαρυγγικών και αναπνευστικών μυών. Από την άλλη πλευρά, οι μύες των άκρων, οι αξονικοί μύες ή και οι δύο μπορούν να επηρεαστούν.

- Κατηγορία IV: σοβαρή αδυναμία που επηρεάζει άλλους μύες παρά το μάτι, αλλά μπορεί επίσης να επηρεάσει τα μάτια.

- Κατηγορία IVa: Τα άκρα, οι αξονικοί μύες ή και τα δύο είναι ιδιαίτερα εξασθενημένα. Σε μικρότερο βαθμό εμπλέκει τους στοματοφαρυγγικούς μυς.

- Κατηγορία IVb: Καταστρέφει κυρίως τους στοματοφαρυγγικούς μύες, τους αναπνευστικούς μύες ή και τα δύο. Επιπλέον, τα άκρα, οι αξονικοί μύες ή και τα δύο μπορούν να επηρεαστούν σε μικρότερη ή ίση έκταση. Στην περίπτωση αυτή, μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιήσετε ένα σωλήνα τροφοδοσίας.

- Κατηγορία V: ορίζεται από την ανάγκη για διασωλήνωση αφού οι μύες δεν σας επιτρέπουν να καταπιείτε ή να αναπνέετε καλά. Μπορεί να συνοδεύεται ή όχι από μηχανικό αερισμό.

Διάγνωση

Η διάγνωση της μυασθένειας gravis πραγματοποιείται μέσω των ακόλουθων μελετών:

- Κλινικό ιστορικό και φυσική εξέταση από το γιατρό. Πρώτον, τα αντανακλαστικά θα ελεγχθούν, η ύπαρξη μυϊκής αδυναμίας, εάν η κίνηση των ματιών είναι επαρκής, οι εθελοντικές κινητικές λειτουργίες κλπ..

- Φαρμακολογικός έλεγχος: η δοκιμή με χλωριούχο εδροφόνιο (δοκιμή Tensilon) είναι πολύ χρήσιμη. Εφαρμόζεται σε ασθενείς με πτώση (πρήξιμο βλεφάρων) ή αδυναμία στους εξωφραγματικούς μυς. Δεδομένου ότι έχει ευαισθησία 80-95% για την ανίχνευση της οφθαλμικής μυασθένειας gravis.

Είναι η ενδοφλέβια ένεση του Tensilon, ενός φαρμάκου που θα αποκαταστήσει προσωρινά τους μύες σε υγιή κατάσταση. Εάν επιτευχθεί αυτό το αποτέλεσμα, είναι ότι ο ασθενής μπορεί να διαγνωστεί με μυασθένεια gravis.

- Μέτρηση αντισωμάτων στο αίμα του αντι-υποδοχέα της ακετυλοχολίνης: μέσω μιας δοκιμασίας αίματος ελέγχεται εάν υπάρχουν τα μη φυσιολογικά αντισώματα.

Περίπου το 85% των ασθενών με μυασθένεια gravis έχουν αυτό το αντίσωμα. Μια υψηλή συγκέντρωση αυτού είναι ένας ισχυρός δείκτης της ασθένειας.

- Δοκιμασία αντισώματος αντι-MuSK: είναι μια δοκιμή που εφαρμόζεται στο υπόλοιπο 15% των ασθενών που έχουν αρνητικό αποτέλεσμα σε προηγούμενες εξετάσεις και υπάρχει υποψία για σοβαρή μυασθένεια.

Η παρουσία αντισωμάτων κατά του συγκεκριμένου υποδοχέα μυϊκής τυροσινοκινάσης (MuSK) μπορεί να είναι θετική σε αυτούς τους ασθενείς.

Επιπλέον, η κατάσταση αυτή ξεκινά νωρίτερα. Παράγει μεγαλύτερη αδυναμία στους βολβικούς μύες (υπεύθυνους της ομιλίας), στους μύες του προσώπου και των ωμοπλατών. Είναι πιο σοβαρή και έχει χειρότερη πρόγνωση από την κοινή. Αυτός ο τύπος είναι γνωστός ως οροαρνητική βαρεία μυασθένεια.

- Ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις: Ένας από αυτούς είναι η δοκιμή επαναλαμβανόμενης νευρικής διέγερσης ή η δοκιμή Jolly. Σε αυτό ασκούνται σύντομες διεγέρσεις του μυός ή του νεύρου. Οι μυϊκές ίνες των ασθενών με βαρεία μυασθένεια ανταποκρίνονται όλο και λιγότερο στην ηλεκτρική διέγερση, ενώ επιστρέφουν στο φυσιολογικό με ανάπαυση.

- Μελέτες εικόνων. Όπως η υπολογισμένη τομογραφία (CT) ή ο μαγνητικός συντονισμός (MR) του θώρακα. Εκτελούνται για να διαπιστωθεί αν υπάρχει κάποια ανωμαλία στον θύμο αδένα. Αυτό σχετίζεται με τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και έχει μεταβολές στο 10% των ασθενών με βαρεία μυασθένεια.

Αυτές οι μελέτες συμβάλλουν επίσης στην παρατήρηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς ώστε να αποκλειστούν άλλες αυτοάνοσες ασθένειες.

Θεραπεία

Ευτυχώς, η βαρεία μυασθένεια είναι μία από τις νευρολογικές διαταραχές που έχουν τις περισσότερες θεραπείες.

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη πριν από την έναρξη ή την αλλαγή της θεραπείας, όπως η βαρύτητα, διανομή, και την ταχεία εξέλιξη της νόσου. Σε γενικές γραμμές, οι πιο χρησιμοποιούμενες θεραπείες αποτελούνται από:

Φαρμακολογική θεραπεία

Στην αρχή, στην ήπια φάση της νόσου, χρησιμοποιούνται φάρμακα αναστολέων ακετυλοχολινεστεράσης. Ορισμένα από αυτά είναι πυριδοστιγμίνη, νεοστιγμίνη ή εδροφόνιο.

Ωστόσο, η πλειονότητα των ασθενών με γενικευμένη μυασθένεια gravis χρειάζονται πρόσθετη ανοσοδιαμορφωτική θεραπεία. Αυτό επιτυγχάνεται με φάρμακα όπως τα κορτικοστεροειδή, τα οποία παρέχουν βραχυπρόθεσμες βελτιώσεις, αν και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συστηματικά.

Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για πολύπλοκες περιπτώσεις είναι η αζαθειοπρίνη, μυκοφαινολική μοφετίλη, κυκλοσπορίνη, κυκλοφωσφαμίδιο και rituximab. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα ορισμένων από αυτά τα φάρμακα δεν έχει αποδειχθεί και πρέπει να ασκείται προσοχή κατά τη χορήγησή τους.

Πλασμαφαίρεση

Ονομάζεται επίσης αντικατάσταση πλάσματος. Στη διαδικασία αυτή, τα παθογόνα αντισώματα διαχωρίζονται από το πλάσμα αίματος. Αυτή η θεραπεία προκαλεί αξιοσημείωτες βελτιώσεις στη μυϊκή δύναμη, αλλά έχει μια σύντομη διάρκεια.

Τα αποτελέσματα δεν διαρκούν περισσότερο από 2 μήνες, καθώς το σώμα συνεχίζει να παράγει μη φυσιολογικά αντισώματα. Γενικά, αυτή η τεχνική προορίζεται για μυασθενική κρίση, πυρίμαχα περιστατικά ή προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση.

Τιμελομετρία

Είναι η χειρουργική αφαίρεση του θύμου αδένα. Αυτός ο αδένας είναι πίσω από το στέρνο και είναι απαραίτητος στο ανοσοποιητικό σύστημα. Πιστεύεται ότι μπορεί να έχει σημαντικό ρόλο στην προέλευση και διατήρηση της μυασθένειας gravis.

Στην πραγματικότητα, αυτό έχει γίνει η συνήθης θεραπεία για ασθενείς με θύμωμα. Εκτός από εκείνους μεταξύ 10 και 55 ετών χωρίς θύμωμα, αλλά με γενικευμένη μυασθένεια gravis.

Μεταξύ 10 και 15% των ασθενών με μυασθένεια gravis έχουν όγκο στον θύμο αδένα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σημαντικό να το αφαιρέσετε για να αποφύγετε επιπλοκές.

Η θυμεκτομή μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα της νόσου για λίγο. Ακόμη και σε μερικούς ανθρώπους μπορεί να εξαφανιστεί εντελώς.

Πρόβλεψη

Οι περισσότεροι άνθρωποι με μυασθένεια gravis έχουν μια καλή πρόγνωση, δεδομένου ότι η ασθένεια συνήθως τείνει να βελτιωθεί.

Οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν σε μια φυσιολογική ζωή και ακόμη, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρξει μια προσωρινή θεραπεία που καθιστά περιττή τη χρήση του φαρμάκου.

Αναφορές

1. Casetta, I., Groppo, Ε, De Gennaro, R., Cesnik, Ε, Piccolo, L., Volpato, S., & Granieri, Ε (2010). Myasthenia gravis: μεταβαλλόμενο πρότυπο εμφάνισης. Journal of νευρολογία, 257 (12), 2015-2019.
2. Gómez, S., Álvarez, Υ., & Puerto, J. Α. (2013). Myasthenia Gravis: μια τρέχουσα άποψη της νόσου. UIS Medication, 26 (3), 13-22.
3. Herndon, J. (s.f.). Η μυασθένεια Gravis. Ανακτήθηκε στις 14 Ιανουαρίου 2017 από την Healthline: healthline.com.
4. Herrera Lorenzo, Orestes, Infante Ferrer, José & Casares Albernas, Fermín. (2009). Myasthenia Gravis: διάγνωση και θεραπεία. Ιατρικό Αρχείο Περιοδικό Camagüey, 13 (5).
5. Myasthenia gravis. (s.f.). Ανακτήθηκε στις 14 Ιανουαρίου 2017, από το Clínica Universidad de Navarra: cun.es.
6. Myasthenia gravis. (23 Απριλίου 2016). Ανακτήθηκε από το Mayoclinic: mayoclinic.org.
7. Η μυασθένεια Gravis. (23 Μαρτίου 2016). Ανακτήθηκε από το Medscape: medicine.medscape.com.
8. Jaretzki, Α Ι Ι Ι, Barohn, J. R., Ernstoff, R. Μ, Kaminski, Η J., Keesey, J. C., Penn, S. Α, & Sanders, D. Β (2000). Myasthenia gravis Συστάσεις για πρότυπα κλινικής έρευνας. Neurology, 55 (1), 16-23.
9. Statland, J. Μ., & Ciafaloni, Ε. (2013). Myasthenia gravis Πέντε νέα πράγματα. Neurology: Clinical Practice, 3 (2), 126-133.
10. Τι είναι η βαρεία μυασθένεια (MG); (s.f.). Ανακτήθηκε στις 14 Ιανουαρίου 2017 από το The Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA): myasthenia.org.