Αιτίες, συμπτώματα και θεραπεία του έμφρακτου

Το έμφραγμα είναι ένας τύπος εγκεφαλικού επεισοδίου στην οποία η ροή του αίματος είναι αποκλεισμένη σε μια ομάδα πολύ μικρών αρτηριών στο εσωτερικό του εγκεφάλου, ειδικά εκείνοι που τροφοδοτούν με αίμα βαθύτερες περιοχές του. Σε αυτόν τον τύπο εμφράγματος, οι βλάβες έχουν διάμετρο 2 έως 20 mm.

Γενικά, οι καρδιακές προσβολές επηρεάζουν τον εγκεφαλικό ιστό του εγκεφαλικού φλοιού ή δομές βαθύτερα κάτω από αυτό. Όταν ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο επηρεάζει ένα βαθύ μέρος του εγκεφάλου, ονομάζεται έμφραγμα του λάκκου.

Αυτές οι περιοχές λαμβάνουν ροή αίματος μέσα από ένα μοναδικό σύνολο αρτηριών, με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Ένας από αυτούς είναι το μέγεθος αυτών των αρτηριών, που κυμαίνονται από 100 έως 400 μικρά σε διάμετρο.

Αντίθετα με τις περισσότερες αρτηρίες μειώνονται σταδιακά σε μέγεθος, αρτηρίες που επηρεάζονται από ένα βοθριακό έμφρακτο συνδεθούν απευθείας με μια μεγάλη κύρια αρτηρία. Το τελευταίο είναι μυϊκό και παράγει υψηλή αρτηριακή πίεση.

Κατά συνέπεια, η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) θα προκαλούσε ακόμα μεγαλύτερη πίεση, η οποία μπορεί να βλάψει άμεσα αυτές τις αρτηρίες.

Το έμφραγμα του κόλπου παρουσιάζει ορισμένες διαφορές με τα άλλα αγγειακά εγκεφαλικά ατυχήματα. Για παράδειγμα, σπάνια προκαλούνται από την απόφραξη θρόμβου αίματος (θρόμβο). Ένας θρόμβος παράγεται από άλλα μέρη του σώματος και ταξιδεύει στον εγκέφαλο. Αυτό που συμβαίνει στην περίπτωση αυτή είναι ότι είναι δύσκολο για έναν θρόμβο να φτάσει στις αρτηρίες που προκαλούν αυτό το είδος έμφρακτου, επειδή είναι πολύ μικρές.

Βοθριακά μυοκαρδίου προκύπτει πιο συχνά στα βασικά γάγγλια, στην εσωτερική κάψουλα, θάλαμο, στον ακτινωτό στέφανο και της προεξοχής. Δηλαδή, υποκριτικές δομές που βρίσκονται στο βάθος του εγκεφάλου.

Αυτό το έμφραγμα είναι πολύ επικίνδυνο, καθώς οι περιοχές που μπορεί να επηρεαστούν είναι εκείνες που συμβάλλουν στη μετάδοση πληροφοριών μεταξύ του εγκεφαλικού στελέχους και του εγκεφαλικού φλοιού. Δηλαδή, εκείνοι που ελέγχουν τις κινήσεις, τον μυϊκό τόνο ή την αντίληψη.

Οι ασθενείς που πάσχουν από αυτό το είδος εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να έχουν βραχυπρόθεσμες δυσκολίες μνήμης, καθώς και προβλήματα σκέψης και συλλογιστικής. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί κατάθλιψη.

Αυτό που συμβαίνει σε ένα εγκεφαλικό έμφρακτο είναι η απώλεια οξυγόνου στους νευρώνες. Κατά συνέπεια, αρχίζουν να πεθαίνουν γρήγορα προκαλώντας βλάβη που καλύπτει μια πολύ μικρή περιοχή του εγκεφάλου.

Αυτή η καταστραμμένη περιοχή ονομάζεται "λιμνοθάλασσα" (ή "κενό"). Σημαίνει κοιλότητα, τρύπα ή κενό χώρο. Αυτός ο τραυματισμός μπορεί να προκαλέσει σοβαρές συνέπειες στο άτομο που το πάσχει, συμπεριλαμβανομένης σημαντικής αναπηρίας.

Αυτό το εγκεφαλικό επεισόδιο αντιπροσωπεύει περίπου το ένα πέμπτο όλων αυτών που συμβαίνουν. Η συχνότητα εμφάνισης του λάκκοντος εμφράγματος αυξάνεται με την ηλικία. Η μέση ηλικία του πρώτου εμφράγματος είναι περίπου 65 χρόνια. Από την άλλη πλευρά, φαίνεται ότι οι άνδρες επηρεάζονται περισσότερο από τις γυναίκες.

Ορισμένες μελέτες έδειξαν επίσης μεγαλύτερη συχνότητα εμφυσήσεων στο μαύρο, στους Μεξικανούς Αμερικανούς και στους κατοίκους του Χονγκ Κονγκ.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα ενός λάκκου εμφράγματος εμφανίζονται ξαφνικά και χωρίς προηγούμενα σημεία. Αυτά μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με την πληγείσα περιοχή του εγκεφάλου.

Ο καναδός ιατρός και νευρολόγος Μίλερ Φίσερ περιγράφει τα πρώτα σύνδρομα lacunar. Μεταξύ αυτών, τα πιο συνηθισμένα είναι:

- Σύνδρομο καθαρού κινητήρα / ημιπάρεση: ο ασθενής έχει παράλυση ή μείωση της δύναμης που επηρεάζει το πρόσωπο, το χέρι και το πόδι με την ίδια ένταση στην ίδια πλευρά του σώματος. Αυτό είναι ένα από τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα, που είναι παρόν σε σχεδόν το 50% των ανθρώπων που είχαν ένα κενό έμφραγμα.

- Αταξική ημιπάρεση: αδυναμία ή αδέσμευση από τη μία πλευρά του σώματος του ατόμου. Συχνά τα πόδια επηρεάζονται περισσότερο από τα χέρια.

- Αδέσμευση στα χέρια και δυσαρθρία: Χαρακτηρίζεται κυρίως από την έλλειψη ικανότητας και ακρίβειας στις κινήσεις των χεριών. Συνοδεύεται από αδυναμία του προσώπου, γεγονός που δημιουργεί δυσκολίες στην αρθρωτική ερμηνεία των λέξεων (disatria).

- Καθαρό αισθητήριο σύνδρομο: είναι μεταβολές στην ευαισθησία που μπορεί να εμφανιστούν μόνο σε μία πλευρά του σώματος. Ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται επίμονη ή παροδική μούδιασμα, πόνο ή καύση στην πληγείσα περιοχή.

- Συναισθηματικό σύνδρομο κινητήρα: ασθενείς βιώνουν ένα συνδυασμό ημιπάρεση (μειωμένη αντοχή ενός μεριά του σώματος) και ημιπληγία (παράλυση της μιας πλευράς του σώματος). Εκτός από μια αισθητική αλλαγή σε εκείνη την πλευρά του σώματος.

- Μπορεί επίσης να εμφανιστεί πονοκέφαλος, σύγχυση, προβλήματα μνήμης και απώλεια συνείδησης.

- Μια άλλη συνέπεια του εγκεφαλικού εμφράγματος είναι η γνωστική εξασθένηση, ειδικά εάν υπάρχουν πολλαπλές καρδιακές προσβολές. Τα πιο συνηθισμένα είναι αλλοιώσεις στις εκτελεστικές λειτουργίες, όπως η σημασιολογική ευχέρεια ή η βραχυχρόνια λεκτική μνήμη.

Σε ένα άτομο με παρατεταμένη υψηλή αρτηριακή πίεση που δεν έχει υποβληθεί σε θεραπεία, μπορεί να εμφανιστούν μερικά κεντρικά έμφρακτα.

Αυτό μπορεί να προκαλέσει άνοια, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από απάθεια, ανεμπόδιστη συμπεριφορά και ευερεθιστότητα.

Η ξαφνική παρουσία συμπτωμάτων μπορεί να είναι μια προειδοποίηση ότι ένα εγκεφαλικό επεισόδιο είναι σε εξέλιξη. Μερικές φορές η ροή του αίματος μπορεί να μπλοκαριστεί για λίγα λεπτά.

Εάν το μπλοκάρισμα διαλύεται ακίνδυνα, τα συμπτώματα μπορούν γρήγορα να εξαφανιστούν. Έτσι, μπορεί να συμβεί τα συμπτώματα να απομακρύνονται χωρίς θεραπεία και μια πλήρη ανάκαμψη θα εμφανιστεί μέσα σε 24 ώρες. Αυτό ονομάζεται παροδική ισχαιμική επίθεση.

Ωστόσο, αν είναι παρόντα τα συμπτώματα του εμφράγματος, είναι προτιμότερο να μην περιμένετε. Πηγαίνετε όμως αμέσως στην υπηρεσία έκτακτης ανάγκης για να λάβετε τη θεραπεία το συντομότερο δυνατό. Ο χρόνος είναι θεμελιώδης στη θεραπεία, διότι αν αντιμετωπιστεί γρήγορα το εμφράγμα, είναι δυνατή η ολική ανάκτηση.

Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Όπως είδαμε, το έμφραγμα προκαλείται από την παρεμπόδιση μιας μικρής διεισδυτικής αρτηρίας..

Η ηλικία είναι ένας παράγοντας κινδύνου που πρέπει να ληφθεί υπόψη, καθώς τα εγκεφαλικά εμφράγματα εμφανίζονται σε άτομα ηλικίας 55 έως 75 ετών. Εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης στους άνδρες.

Μερικοί από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου είναι:

- Υπέρταση: Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι ένα μεγάλο ποσοστό ατόμων που έχουν έμφραγμα με κενό έχουν επίσης υπέρταση.

Συγκεκριμένα, αυτή η κατάσταση ήταν παρούσα στο 97% των περιπτώσεων που μελετήθηκαν από τον Fischer. Ο επιπολασμός της υπέρτασης είναι υψηλότερος στο έμφραγμα lacunar (περισσότερο από 70%) από ότι σε άλλους τύπους εγκεφαλικών επεισοδίων.

- Διαβήτης: αυτή η ασθένεια αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη ασθενειών μικρών αγγείων σε ολόκληρο το σώμα, συμπεριλαμβανομένου του έμφραγματος του εγκεφάλου.

- Καρδιακές παθήσεις: Ένας παράγοντας κινδύνου για έμφραγμα είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια. Αυτό συμβαίνει όταν η ροή του αίματος προς την καρδιά μειώνεται λόγω της απόφραξης των αρτηριών. Μπορεί επίσης να προκαλέσει κολπική μαρμαρυγή στο έμφραγμα, μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από ακανόνιστο καρδιακό ρυθμό.

Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο να υποστούν έμφραγμα είναι:

- Καθισμένοι.

- Ανθυγιεινή διατροφή.

- Υψηλή χοληστερόλη.

- Το το κάπνισμα, καθώς επηρεάζει την οξυγόνωση του αίματος. Προωθεί την κακή κυκλοφορία και τις καρδιαγγειακές παθήσεις.

- Κατανάλωση του αλκοόλ.

- Αποφρακτική άπνοια ύπνου. 

- Κατάχρηση του φάρμακο.

- Εγκυμοσύνη.

Διάγνωση

Μια επείγουσα θεραπεία είναι απαραίτητη για τη μείωση των επιπτώσεων ενός εγκεφαλικού εμφράγματος. Για το λόγο αυτό, η διάγνωση πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό.

Για να γίνει αυτό, πραγματοποιείται μια λεπτομερής νευρολογική εξέταση για να προσδιοριστεί εάν υπάρχει κάποια εμπλοκή των νευρικών οδών.

θα πρέπει επίσης να εκτιμηθεί κατά πόσον υπάρχουν και άλλες συνθήκες, όπως η υπογλυκαιμία (χαμηλό σάκχαρο αίματος), ημικρανία, εγκεφαλικό επεισόδιο της μεσαίας εγκεφαλικής αρτηρίας, καθώς και άλλους υποτύπους του εγκεφαλικού επεισοδίου, επιληπτικές κρίσεις, αποστήματα (λοιμώξεις που φθάνουν στον εγκέφαλο) ή όγκων.

Εάν τα συμπτώματα υποδεικνύουν ότι έχει εμφανιστεί έμφραγμα του λάκκου, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί αμέσως μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία. Το τελευταίο είναι απαραίτητο για να αποκλειστεί η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ή το εγκεφαλικό επεισόδιο.

Μπορεί επίσης να χρειαστεί να χρησιμοποιήσετε ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα για να αξιολογήσετε την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς. Εκτός από το υπερηχογράφημα Doppler για τη μέτρηση της ποσότητας αίματος στις φλέβες και τις αρτηρίες. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλες δοκιμές για τη μέτρηση της ηπατικής λειτουργίας.

Εάν υπάρχει υποψία για γνωστικά ελλείμματα, είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί μια νευροψυχολογική αξιολόγηση για να ελέγξει την κατάσταση της προσοχής, της μνήμης, του προσανατολισμού κλπ. Και ορίστε κατάλληλη θεραπεία.

Θεραπεία

Η επείγουσα και έγκαιρη θεραπεία αυξάνει τις πιθανότητες επιβίωσης και ελαχιστοποιεί τις βλάβες. Κατά την άφιξή σας στο νοσοκομείο, θα χρειαστεί μέτρα υποστήριξης της αναπνοής και των καρδιακών λειτουργιών.

Εάν είναι δυνατή η έναρξη της θεραπείας τρεις ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων, θα χρησιμοποιηθούν αντιπηκτικά φάρμακα για να βοηθηθεί η κυκλοφορία. Σε πιο ακραίες περιπτώσεις τα φάρμακα μπορούν να εφαρμοστούν απευθείας στον εγκέφαλο.

Πολλά από τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για να βελτιώσουν τα αποτελέσματα του έμφραγματος λάκκου και για να αποτρέψουν την εμφάνιση άλλων εγκεφαλικών επεισοδίων αργότερα.

Η χειρουργική επέμβαση σπανίως απαιτείται μετά από αυτό το έμφραγμα. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν μακροχρόνια τροφή με σωληνάρια.

Οι ασθενείς που πάσχουν από έμφραγμα του εγκεφάλου συνήθως χρειάζονται γενική αποκατάσταση, η οποία περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

 - Φυσιοθεραπεία για την αποκατάσταση λειτουργιών του κινητήρα, μέσω ασκήσεων με επηρεασμένες αρθρώσεις. Ο φυσιοθεραπευτής πρέπει να λάβει όλες τις προφυλάξεις για να θεραπεύσει και να αποτρέψει επιπλοκές των άκρων και των αρθρώσεων.

- Νευροψυχολογική αποκατάσταση για τη βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών που θα μπορούσε να έχει μεταβάλει το έμφραγμα του κενά. Κατά τη διάρκεια αυτών των συνεδριών τα ελλείμματα του ασθενούς θα βελτιωθούν βελτιώνοντας την προσοχή, τη μνήμη, τη γλώσσα, τις εκτελεστικές λειτουργίες κλπ..

- Α επαγγελματία θεραπευτή πρέπει να αξιολογήσει την ανάγκη προσαρμογής του σπιτιού του ασθενούς στη φυσική του κατάσταση. Ο στόχος είναι να διευκολυνθεί η εργασία για την οικογένεια και να ανακτήσει την εμπιστοσύνη. Αυτή η θεραπεία θα πρέπει να ενθαρρύνει τον ασθενή να προχωρήσει και να ανακάμψει δράσεις της καθημερινής ζωής, όπως φόρεμα, περιποίηση, προετοιμασία γευμάτων ή / και φαγητό.

- Επίσης κρίσιμη είναι η υποστήριξη ενός λογοθεραπευτής να εκτελεί γλωσσική θεραπεία. Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς που πάσχουν από έμφραγμα του εγκεφάλου έχουν διαταραχές γλώσσας και κατάποσης. Η έγκαιρη αξιολόγηση αποτρέπει τον υποσιτισμό, καθώς και τα αναπνευστικά προβλήματα.

Η θεραπεία μπορεί να συνεπάγεται αλλαγή στη συνοχή της τροφής ή στην τεχνική κατάποσης. Ωστόσο, σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να τοποθετήσετε ένα σωλήνα τροφοδοσίας.

- Το ψυχολογική θεραπεία Είναι απαραίτητο να βελτιωθούν οι δεξιότητες που είναι απαραίτητες για την καθημερινή ζωή του ασθενούς. Πολλοί ασθενείς μετά την καρδιακή προσβολή μπορεί να αισθάνονται κατάθλιψη και φοβισμένοι από τη νέα κατάσταση.

Είναι πολύ σημαντικό να δουλέψουμε ώστε ο άνθρωπος να χάσει φόβο και να ξανακερδίσει την εμπιστοσύνη στον εαυτό του, προσπαθώντας να οδηγήσει μια ζωή όσο πιο ικανοποιητική γίνεται. Ο ψυχολόγος πρέπει να βοηθήσει τον ασθενή να θέσει ρεαλιστικούς στόχους έτσι ώστε αυτός ή αυτή να εκπληρώσει σιγά-σιγά.

Είναι πολύ πιθανό ότι είναι απαραίτητο και οι συγγενείς να λαμβάνουν θεραπεία για να αντιμετωπίσουν την αλλαγή.

- Είναι πολύ ενδεδειγμένο να υποστηρίξετε ένα κοινωνικό λειτουργό να ενημερώσουν την οικογένεια και τους ασθενείς σχετικά με τις διαθέσιμες δημόσιες ενισχύσεις. Εκτός από τον προγραμματισμό της απαλλαγής και της επακόλουθης βοήθειας.

- Μια μακροπρόθεσμη θεραπεία που εξαλείφει τις υποκείμενες αιτίες είναι επίσης απαραίτητη. Για το λόγο αυτό μπορούν να συνταγογραφηθούν φάρμακα για την αρτηριακή πίεση και την υψηλή χοληστερόλη, καθώς και για τον διαβήτη.

Πρόβλεψη

Το εγκεφαλικό έμφρακτο μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη που θα εξαρτηθεί από την πληγείσα περιοχή και τη σοβαρότητα του εμφράγματος. Η ανάκτηση ποικίλλει ανάλογα με κάθε άτομο.

Σε πολλές περιπτώσεις, ο ασθενής πρέπει να λάβει θεραπεία για να ανακτήσει τις ικανότητες και τη δύναμή του. Αυτή η διαδικασία μπορεί να διαρκέσει πολύ καιρό, ίσως δύο ή τρία χρόνια.

Μακροπρόθεσμα, η ποιότητα ζωής του ασθενούς μπορεί να εξαρτάται από την ηλικία του. Επίσης, από την ταχύτητα της θεραπείας μετά από το έμφραγμα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η βλάβη μπορεί να προκαλέσει μόνιμες αναπηρίες όπως μούδιασμα, απώλεια μυϊκού ελέγχου στη μία πλευρά του σώματος, μυρμήγκιασμα ή παράλυση..

Υπάρχουν και άλλες επιπλοκές της βοθριακά εμφραγμάτων ως επανάληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, εισρόφηση πνευμονία (λοίμωξη των πνευμόνων αναρρόφηση τροφής ή υγρού μέσα στους πνεύμονες), ή θρόμβωση.

Μπορούν επίσης να εμφανιστούν άλλα προβλήματα, όπως η πνευμονική εμβολή (έναν θρόμβο αίματος που φράζει τις πνευμονικών αρτηριών), λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, ο πόνος που μπορεί να επηρεάσουν ένα ή περισσότερα άκρα, ή έλκη κατακλίσεως (πληγές που συμβαίνουν όταν τα πιεστήρια δέρμα σε σκληρότερη επιφάνεια).

Ωστόσο, η επιβίωση είναι υψηλότερη και η πρόγνωση είναι καλύτερη για ασθενείς με έμφραγμα του εγκεφάλου σε σύγκριση με άλλους που έχουν προσβληθεί από άλλους τύπους εγκεφαλικών επεισοδίων..

Μεταξύ 70 και 80% των ασθενών είναι λειτουργικά ανεξάρτητοι σε ένα χρόνο. Σε σύγκριση με λιγότερο από το 50% αυτών που έχουν υποστεί άλλες μορφές εγκεφαλικών επεισοδίων.

Ο κίνδυνος επανεμφάνισης ενός λάκκου έρπητος δεν υπερβαίνει το 10% σε ένα χρόνο, σε σύγκριση με υψηλότερο κίνδυνο σε άτομα με άλλο τύπο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Πρόληψη

Κάποιες συνήθειες μπορούν να υποδεικνύονται για την πρόληψη κενών του φάρυγγα, μεταξύ των οποίων είναι:

- Διατηρήστε μια υγιεινή διατροφή που περιλαμβάνει πολλά φρούτα και λαχανικά, αποφεύγοντας την κατανάλωση κορεσμένων λιπών.

- Κάνετε σωματική άσκηση τακτικά.

- Μην καπνίζετε.

- Αποφύγετε αλκοόλ και ναρκωτικά.

- Ακολουθήστε την ενδεδειγμένη θεραπεία εάν πάσχετε από καρδιακές παθήσεις ή διαβήτη.

- Αν είχατε ένα έμφρακτα του μυοκαρδίου, ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει τη λήψη καθημερινά ασπιρίνη ή άλλα φάρμακα αραίωση του αίματος, όπως η τικλοπιδίνη ή κλοπιδογρέλη.

Εάν δεν έχετε πάθει ποτέ καρδιακή προσβολή, μπορείτε να μειώσετε τον κίνδυνο να το πάρετε λαμβάνοντας καθημερινά ασπιρίνη. Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι αυτό είναι αποτελεσματικό για τις γυναίκες άνω των 45 ετών, αν και δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι το ίδιο για τους άνδρες.

Αναφορές

1. Arboix, Α., & Martí-Vilalta, J.L. (2009). Εγκεφαλικό επεισόδιο. Expert review of neurotherapeutics, 9 (2), 179-196.
2. De Jong, G., Kessels, F., & Lodder, J. (2002). Δύο τύποι βαρηκοϊκών εμφραγμάτων. Stroke, 33 (8), 2072-2076.
3. Grotta, J.C., Albers, G. W., Broderick, J.P., Kasner, S.E., Lo, Ε.Η., Sacco, R. L., ... & Wong, L. Κ (2016). Εγκεφαλικό: παθοφυσιολογία, διάγνωση και διαχείριση. Elsevier Inc.
4. Εγκεφαλικό επεισόδιο. (s.f.). Ανακτήθηκε στις 7 Φεβρουαρίου 2017, από τις εκδόσεις Harvard Health Publications: health.harvard.edu.
5. Εγκεφαλικό επεισόδιο. (30 Μαρτίου 2015). Ανακτήθηκε από το Medscape: emedicine.medscape.com.
6. Εγκεφαλικό επεισόδιο. (26 Οκτωβρίου 2016). Ανακτήθηκε από την Healthline: healthline.com.
7. Lastilla, Μ. (2006) Lacunar Infarct, Clinical and Experimental Hypertension, 28: 3-4, 205-215
8. Micheli, F. (2002). Συνθήκη κλινικής νευρολογίας. Μπουένος Άιρες; Μαδρίτη: Ed. Panamericana Medical.
9. Micheli, Ρ. Ε., Fernandez Pardal, Μ. & Cersósimo, Μ. G. (2014). Νευρολογία στους ηλικιωμένους: νέες προσεγγίσεις και εφαρμογές στην κλινική πρακτική. Μπουένος Άιρες; Μαδρίτη: Ed. Panamericana Medical.
10. Norrving, Β. (2015). Η εξελισσόμενη έννοια της ασθένειας των μικρών αγγείων μέσω της προηγμένης απεικόνισης του εγκεφάλου. Περιοδικό του εγκεφαλικού επεισοδίου, 17 (2), 94-100.
11. Wardlaw J.M. (2005) Τι προκαλεί εγκεφαλικό επεισόδιο; Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 76: 617-619.