Υπερπλασία των επινεφριδίων Συγγενή συμπτώματα, αιτίες, θεραπεία

Το συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων ή CAH ("Συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίωνένα "στα αγγλικά" ανήκει στην ομάδα αυτοσωματικών υπολειπόμενων ασθενειών από γενετικές μεταλλάξεις.

Συγκεκριμένα, τα ένζυμα που εμπλέκονται στην παραγωγή γλυκοκορτικοειδών, μεταλλοκορτικοειδών ή στεροειδών φύλου μεταβάλλονται από τη δράση των επινεφριδίων. (Warrell, 2005). Δηλαδή, μια μετάλλαξη ή διαγραφή οποιουδήποτε γονιδίου που κωδικοποιεί ένζυμα που συνθέτουν κορτιζόλη ή αλδοστερόνη προκαλεί αυτή τη νόσο. (Wilson, 2015).

Κυρίως, αυτή η ασθένεια θα προκαλέσει μια περίσσεια ή ελάττωμα στην παραγωγή ανώμαλων στεροειδών φύλου.

Για το λόγο αυτό, το άτομο με συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων θα παρουσιάσει μια αλλοιωμένη εξέλιξη πρωτογενών και δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών. (Milunsky, 2010). Ο φαινότυπος θα εξαρτηθεί από το φύλο του υποκειμένου και τη σοβαρότητα της εν λόγω μετάλλαξης. (Wilson, 2015)

Τι είναι τα επινεφρίδια?

Είναι μικρά όργανα που βρίσκονται ακριβώς πάνω από τα νεφρά. Η λειτουργία του είναι να παράγει ορμόνες που είναι θεμελιώδεις για την καλή λειτουργία του οργανισμού (ισπανική κοινωνία παιδικής ενδοκρινολογίας), όπως ορμόνες φύλου ή κορτιζόλη. Το τελευταίο είναι σημαντικό να ανταποκρίνεται στο στρες και άλλες λειτουργίες.

Τι είδους υπάρχουν?

Αυτή η ασθένεια παρουσιάζει πολλές παραλλαγές ανάλογα με το φύλο και τα προσβεβλημένα γονίδια. Επομένως, υπάρχουν διάφοροι τρόποι ταξινόμησης.

Η πιο κοινή ταξινόμηση περιλαμβάνει μεταβολές στα επίπεδα διαφορετικών ενζύμων:

- Υπερπλασία των επινεφριδίων Συγγενής 21-υδροξυλάση, που είναι η πιο συχνή. Με τη σειρά του, μπορεί να χωριστεί κλινικά σε 3 φαινοτύπους: απώλεια αλάτων, απλή θρομβολίωση και μη κλασική. (Wilson, 2015).

- Υπερπλασία των επινεφριδίων Συγγενής 11-βήτα-υδροξυλάση

- Υπερπλασία των επινεφριδίων Συγγενής αφυδρογονάση 3-βήτα-υδροξυστεροειδούς

- Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων 17-άλφα-υδροξυλάση

- Υπερπλασία επινεφριδίων Συγγενές λιποειδές (desmolasa 20, 22).

Μπορεί επίσης να ταξινομηθεί ανάλογα με τη στιγμή κατά την οποία εμφανίζονται τα συμπτώματα, τα οποία μπορεί να είναι:

- Κλασικό: εάν τα συμπτώματα είναι ήδη εκφρασμένα στο νεογέννητο.

- Δεν είναι κλασικό: εάν τα συμπτώματα εμφανίζονται σε πιο προχωρημένα στάδια της ζωής, όπως η εφηβεία. Σύμφωνα με την Ισπανική Εταιρεία Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας, σε αυτόν τον τύπο μπορεί να δοθεί μια λιγότερο σοβαρή μορφή που ονομάζεται "κρυπτική μορφή". Αναφέρεται σε περιπτώσεις που ανιχνεύονται από οικογενειακή μελέτη, εξετάζοντας τους γονείς ή τα αδέλφια που έχουν ήδη αυτή την ασθένεια. Σε κρυπτικές περιπτώσεις υπάρχουν επίσης ενζυματικές αλλοιώσεις που συνήθως παραβλέπονται λόγω της απουσίας ή της ήπιας συμπτωματικής έκφρασης.

Ποια είναι η επικράτησή της?

Η κλασική υπερπλασία των επινεφριδίων εμφανίζεται σε 1 από κάθε 13.000 έως 1 στις 15.000 ζώντες γεννήσεις στον κόσμο. Συγκεκριμένα, ο μη κλασικός υποτύπος της ανεπάρκειας της 21-υδροξυλάσης είναι ο συνηθέστερος, λαμβάνοντας υπόψη την πιο συχνή αυτοσωμική υπολειπόμενη ασθένεια στον άνθρωπο.

Σύμφωνα με τον Wilson (2005), αντιπροσωπεύει το 90% των περιπτώσεων. Ο δεύτερος συνηθέστερος υποτύπος είναι αυτός της έλλειψης 11β-υδροξυλάσης, ο οποίος αντιπροσωπεύει μεταξύ 5 και 8% των περιπτώσεων. Οι άλλοι τύποι είναι πολύ σπάνιες περιπτώσεις.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η συχνότητα των υποτύπων της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων εξαρτάται από ορισμένους πληθυσμούς και έχει υψηλή εθνοτική ειδικότητα. (Νέο, 2013).

Όσον αφορά το φύλο, οι άνδρες και οι γυναίκες υποφέρουν από αυτή την ασθένεια με την ίδια συχνότητα. Ωστόσο, καθώς η συσσώρευση του προδρόμου ορμόνες ή σύνθεση τεστοστερόνης που σχετίζονται με κάθε φύλο, φαινοτυπική εκδηλώσεις θα ποικίλει μεταξύ γυναικών και ανδρών (Wilson, 2015).

Ποια είναι τα αίτια της?

Παράγεται κυρίως από τη δράση της χοληστερόλης σε 3 οδούς: γλυκοκορτικοειδή οδού, μεταλλοκορτικοειδή και, τέλος, τα στεροειδή φύλου.

Φαίνεται ότι στη συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων παρατηρείται μείωση της απελευθέρωσης κορτιζόλης, αλδοστερόνης ή και των δύο (Wilson, 2015). Είναι γνωστό ότι η έλλειψη κορτιζόλης αυξάνει την έκκριση της ACTH (ή της κορτικοτροπίνης, μιας ορμόνης που διεγείρει την ανάπτυξη του φλοιού των επινεφριδίων). (Νέο, 2013).

Δύο αντίγραφα ενός μη φυσιολογικού γονιδίου είναι απαραίτητα για την εμφάνιση αυτής της νόσου και είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν προέρχονται όλες οι μερικές διαγραφές ή μεταλλάξεις. (Wilson, 2015)

Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η αλλαγή κλινικό φαινότυπο, ανάλογα με όταν η ανεπάρκεια ενζύμου, συσσώρευση προδρόμου ορμονών, την παραγωγή αυτών των ορμονών και φυσιολογική δράση τους βρίσκεται, όταν τα ένζυμα δεν λειτουργούν σωστά (Speiser, 2015).

Τι συμπτώματα παρουσιάζουν?

Τα σημάδια της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων μπορεί να εκδηλωθούν ήδη από τη γέννηση και να ποικίλουν ανάλογα με τον υπότυπο.

Συμπτώματα στις γυναίκες

- Για την κλασική υπερπλασία των επινεφριδίων virilizing, είναι αρρενοποιημένο γεννητικά όργανα ανωμαλία, όπως η πλήρης ή μερική τήξη των labioscrotal πτυχώσεις, φαλλικό ουρήθρα ή clitoromegaly.

- Εάν η ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης είναι πιο ήπια, τα συμπτώματα εμφανίζονται στα τέλη της παιδικής ηλικίας και θα περιλαμβάνει: την επιτάχυνση της ανάπτυξης και της σκελετικής ωρίμανσης, πρώιμη εμφάνιση του ηβική τρίχα και clitoromegaly. Αυτός ο τύπος θα ονομάζεται Απλή υπερβολική υπερπλασία των επινεφριδίων.

- Ένας άλλος λιγότερο σοβαρός τύπος αρχίζει να αποκαλύπτεται στην εφηβεία ή στην πρώιμη ενηλικίωση. Τα οποία προσδιορίζονται από oligomenorrea (καθυστερημένη εμμηνόρροια), υπερτρίχωση (υπερβολική regrowth τρίχας) και / ή της στειρότητας (μη-κλασικό υπερπλασία των επινεφριδίων).

- Από την άλλη πλευρά, αν υπάρχει έλλειψη του ενζύμου 17-υδροξυλάση, ο φαινότυπος είναι θηλυκός στη γέννηση, αλλά στην εφηβεία, δεν εμφανίζεται εμμηνόρροια και δεν αναπτύσσονται οι μαστοί. Η υπέρταση είναι συχνή εδώ.

- Μπορούν να παρουσιάσουν (ειδικά στη μορφή του virilizing) κοινωνικά θεωρούμενα συμφέροντα του ανδρικού φύλου.

Συμπτώματα στους άνδρες

- Οι άνδρες αναπτύσσουν αρσενικά γεννητικά όργανα στις περισσότερες περιπτώσεις. Παρά το γεγονός ότι αν ανεπαρκή σε ανδρογόνο ρύθμιση, 3-βήτα-υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης (3β-HSD) ή 17-υδροξυλάσης, αυτές μπορεί να συμβούν διφορούμενη γεννητικά όργανα ή γυναικείους. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι κοινό να εκπαιδεύονται σαν να ήταν κορίτσια και να πάνε στον γιατρό μετά από αρκετά χρόνια λόγω έλλειψης ανάπτυξης μαστού ή υπέρτασης.

- Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να παρατηρηθεί μεταξύ του πρώτου και τέταρτη εβδομάδα μετά τη γέννηση αναπτυξιακή καθυστέρηση, έμετο, αφυδάτωση, υπόταση, υπονατριαιμία (χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο), υπερκαλιαιμία (υψηλό καλίου στο αίμα) που ταιριάζει με το υπερπλασία των επινεφριδίων διάγνωση κλασικό αλάτι χάσιμο.

- Μια πιο ήπια έλλειψη του ενζύμου 21-υδροξυλάση ήδη έκδηλη στην παιδική ηλικία μέσα από την ταχεία ανάπτυξη χαρακτηρίζεται από την πρώιμη ανάπτυξη της ηβική τρίχα, γρήγορη σκελετική ωρίμανση και φαλλικά διεύρυνση. (Απλή υπερβολική υπερπλασία των επινεφριδίων). (Wilson, 2015)

- Μπορούν να εμφανιστούν όγκοι όρχεων και ολιγοσπερμία (κακή έκκριση σπέρματος) (Speiser, 2015).

Άλλα γενικά συμπτώματα του κλασικού και μη κλασσικού τύπου (Kivi and Rogers, 2016)

- Σοβαρή φωνή.

- Απώλεια βάρους.

- Αφυδάτωση.

- Έμετος.

- Υψηλή χοληστερόλη.

- Σοβαρή ακμή.

- Χαμηλή οστική πυκνότητα.

Τι επιπλοκές μπορεί να συμβεί?

Στην κλασική συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων μπορεί να εμφανιστεί μια επιπλοκή που ονομάζεται «κρίση των επινεφριδίων», πράγμα που σημαίνει ότι τα επινεφρίδια δεν παράγουν αρκετή κορτιζόλη.

Αυτός ο όρος πρέπει να παρακολουθείται αμέσως. Είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί ότι εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά και δεν συμβαίνει σε ενήλικες με τον μη κλασικό υποτύπο.

Τα σημάδια και τα συμπτώματά του θα είναι τα εξής:

- Διάρροια.
- Έμετος.
- Αφυδάτωση.
- Χαμηλά επίπεδα σακχάρου και νατρίου στο αίμα.
- Σοκ.

Οι μακροχρόνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν:

- Υπογονιμότητα.
- Μόνιμος κίνδυνος κρίσης των επινεφριδίων.
- Τα σεξουαλικά προβλήματα, όπως ο πόνος κατά τη συνουσία (δυσπαρειαία).

Πώς εντοπίζεται?

Με τον καιρό, οι μέθοδοι αλλάζουν, προκειμένου να βελτιωθεί η προγνωστική αξία αυτών των εξετάσεων και να ανιχνευθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η ασθένεια.

Για παράδειγμα, υπάρχουν ορισμένα προγράμματα προβολής, στα οποία εκτελείται ξανά μια εξέταση αίματος μετά από αρκετές εβδομάδες. Με αυτό τον τρόπο, φροντίζουν να διαγνώσουν περιπτώσεις που έχουν παραβλεφθεί.

Λόγω αυτών των προόδων, έχει βελτιώσει σημαντικά τη βρεφική θνησιμότητα. χάρη στη βελτίωση της έγκαιρης διάγνωσης (που θα επιτρέψει την έναρξη της θεραπείας το συντομότερο δυνατό).

- Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, όλα τα νεογνά υποβάλλονται σε δοκιμασία πτέρνας για την ανίχνευση ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης και άλλων διαταραχών.

- Χρησιμοποιούνται επίσης ανοσοπροσδιορισμοί, οι οποίοι είναι χρήσιμοι για την ανίχνευση της 17-υδροξυπρογεστερόνης.

- Μια προσέγγιση μπορεί να γίνει στη διάγνωση αυτής της διαταραχής στο έμβρυο κατά το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Για το σκοπό αυτό, μετριούνται τα επίπεδα ορμονών του αμνιακού υγρού (Kivi and Rogers, 2016).

- Η γονοτύπηση του εμβρυϊκού ϋΝΑ στο μητρικό ορό: ανιχνεύεται πριν από την 7η εβδομάδα της κύησης μια πιθανή περίπτωση CAH να αρχίσει θεραπεία όσο το δυνατόν συντομότερα (Ισπανική Εταιρεία Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας). Μέχρι στιγμής δεν θεωρήθηκε κερδοφόρα και δεν εμπίπτει στη διαγνωστική ρουτίνα (Speiser, 2015).

Πώς είναι η πρόβλεψη?

Σύμφωνα με τον Wilson (2005), εάν ληφθεί η σωστή ιατρική ή / και χειρουργική θεραπεία, η πρόγνωση μπορεί να είναι καλή.

Ωστόσο, τα ψυχολογικά προβλήματα συχνά επικρατούν είδος που απαιτείται για τη θεραπεία και αυτοί οι άνθρωποι μπορεί να αισθάνονται δυσαρέσκεια εξαιτίας των γεννητικών ανωμαλιών κοινή σε ορισμένους τύπους CAH.

Επιπλέον, ενδέχεται να προκύψουν δυσκολίες όσον αφορά την ταυτότητα φύλου, επειδή ορισμένοι από αυτούς τους νέους ασθενείς τείνουν να μεγαλώνουν ανάλογα με το φύλο στο οποίο θεωρούν ότι δεν ταιριάζουν.

Σε αυτή την περίπτωση είναι σημαντικό να παρέχεται επαρκής ψυχολογική, ιατρική και χειρουργική υποστήριξη. εκτός από την παροχή αρκετών πληροφοριών για την κατανόηση της νόσου και την λήψη των καλύτερων αποφάσεων.

Τα άτομα με υπερπλασία των επινεφριδίων συνήθως έχουν χαμηλή γονιμότητα και γονιμότητα σε σύγκριση με εκείνα χωρίς αυτήν την ασθένεια (Speiser, 2015), αν και με επαρκή μεταβολικό έλεγχο μπορεί να βελτιωθεί.

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί πρόωρος θάνατος σε περίπτωση που οι απαιτούμενες δόσεις των γλυκοκορτικοειδών δεν χορηγούνται σε καθοριστικούς χρόνους.

Για τους λόγους αυτούς, η ποιότητα ζωής των ασθενών με αυτή την κατάσταση έχει επισημανθεί μια κακή καλύτερο, αν και προς το παρόν εξακολουθεί να αναπτύσσει τρόπους για την περαιτέρω βελτίωση της πιο ευημερία των ανθρώπων αυτών.

Πώς θεραπεύεται?

Η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων είναι χρόνια και συνοδεύει το άτομο καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής του. Ο κύριος στόχος της θεραπείας στην κλασική της μορφή είναι η μείωση της πλεονάζουσας παραγωγής επινεφριδίων ανδρογόνων και η αντικατάσταση της ανεπάρκειας της κορτιζόλης και της αλδοστερόνης.

Αυτό είναι για την πρόληψη της επινεφριδιακής ανεπάρκειας και της αποσιδήρωσης, κυρίως μέσω των από του στόματος φαρμάκων που αποτελούνται από μεταλλοκορτικοειδή, γλυκοκορτικοειδή και συμπληρώματα αλατιού.

Είναι απαραίτητο για την κατάλληλη θεραπεία να πραγματοποιούνται ετήσιες ακτίνες Χ (βλ. Αν η ανάπτυξη είναι κατάλληλη) και να παρακολουθούνται τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών, των επινεφριδίων και της δραστηριότητας της ρενίνης στο πλάσμα.

Σύμφωνα με τους Kivi και Rogers (2016):

- Φάρμακα: είναι η πιο κοινή μορφή θεραπείας, με βάση μια καθημερινή ορμονική αντικατάσταση. Αυτό μειώνει τα συμπτώματα και ρυθμίζει τα ορμονικά επίπεδα. Μπορεί να είναι αναγκαίο περισσότερο από έναν τύπο φαρμάκου ή χρησιμοποιούν υψηλές δόσεις για θεραπεία ασθενή ειδικά όταν άρρωστος, υφίσταται χειρουργική επέμβαση ή είναι υπό υπερβολική καταπόνηση. Είναι πιθανό οι ασθενείς με τον μη κλασικό υποτύπο να μην χρειάζονται θεραπεία, καθώς τα συμπτώματά τους δεν είναι τόσο εμφανή.

Συνήθως χρησιμοποιείται υδροκορτιζόνη, η οποία χορηγείται δύο ή τρεις φορές την ημέρα (Speiser, 2015).

- Χειρουργική: μπορείτε να επιλέξετε μια χειρουργική μέθοδο που ονομάζεται "γυναικεία γονιτοπλαστική" για κορίτσια από 2 έως 6 μήνες, η οποία στοχεύει να αλλάξει τη λειτουργία και την εμφάνιση των γεννητικών οργάνων τους. Μπορεί να χρειαστεί να επαναλάβετε αυτήν την ενέργεια μετά την εφηβεία. Σύμφωνα με μια μελέτη (Crouch et al., 2004), οι γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε αυτήν την παρέμβαση είναι πιο επιρρεπείς σε απώλεια της κλειτοριδικής ευαισθησίας ή σε πάσχοντα από δυσπαρειαία (πόνος κατά τη συνουσία)

- Ψυχολογική και συναισθηματική υποστήριξη: δεδομένου ότι είναι συνηθισμένο να υπάρχουν ανασφάλειες όσον αφορά τη σωματική εμφάνιση και να ανησυχείτε για τη σεξουαλική και αναπαραγωγική ζωή. Είναι σημαντικό να ζητήσετε ψυχολογική βοήθεια, είναι χρήσιμο να εξετάσετε τη συμμετοχή σε μια ομάδα υποστήριξης με άτομα που βρίσκονται σε παρόμοιες συνθήκες.

- Η θεραπεία των εγκύων γυναικών που φέρουν έμβρυο με αυτή την ασθένεια μέσω φαρμακολογικής παρέμβασης έχει προταθεί, αλλά αυτό πρέπει να αντιμετωπιστεί από επαγγελματίες που εξετάζουν προσεκτικά τις δόσεις. Συγκεκριμένα, η ανάπτυξη μιας θεραπείας με δεξαμεθαζόνη έχει μελετηθεί, αλλά δεν συνιστάται ότι μπορεί να οδηγήσει σε κινδύνους για την υγεία που εξακολουθούν να είναι κακώς κατανοητοί, καθώς βρίσκονται στην πειραματική φάση (Speiser, 2015).

Μπορείτε να αποτρέψετε?

Εάν η οικογένεια έχει αυτή την ασθένεια και σκέφτονται να έχουν παιδί, συνιστάται να λαμβάνουν γενετική συμβουλευτική.

Είναι απαραίτητο να διαγνωστεί η διαταραχή το συντομότερο δυνατόν (στην προγεννητική φάση) και έτσι να μπορέσετε να λάβετε έγκαιρα τη θεραπεία. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, εάν το έμβρυο διαγνωστεί με συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων, η έγκυος μπορεί να πάρει κορτικοστεροειδή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Αυτά τα φάρμακα δρουν μειώνοντας την ποσότητα ανδρογόνων που παράγονται από τα επινεφρίδια του προσβεβλημένου μωρού και μπορούν να βοηθήσουν το μωρό να αναπτύξει φυσιολογικά γεννητικά όργανα..

Ωστόσο, υπογραμμίζουμε εκ νέου ότι αυτή η μέθοδος δεν είναι πολύ διαδεδομένη δεδομένου ότι αυτή τη στιγμή βρίσκεται σε πειραματική φάση, δηλαδή, δεν γνωρίζουμε ακόμα τον ακριβή μηχανισμό δράσης της. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε ορισμένες παρενέργειες που θέτουν σε κίνδυνο την υγεία τόσο του μωρού όσο και της μητέρας (Kivi and Rogers, 2016).

Βιβλιογραφία

1. Crouch, Ν., Minto, C., Laio, L., Woodhouse, C. & Creighton, S. (2004). Αισθητική των γεννητικών οργάνων μετά από γυναικεία γενινοπλαστική για συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων: Μία πιλοτική μελέτη. BJU International, 93 (1), 135-138.
2. Ομάδα εργασίας HSC της Ισπανικής Εταιρείας Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας. Οδηγός για ασθενείς και συγγενείς με συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων (HSC). Ανακτήθηκε στις 1 Ιουνίου 2016.
3. Kivi, R. & Rogers, G. (18 Φεβρουαρίου 2016). Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων. Απόκτηση από Healthline.
4. Διαταραχές των επινεφριδίων. (s.f.). Ανακτήθηκε στις 1 Ιουνίου 2016, από το MedlinePlus.
5. Milunsky, Α. & Milunsky, J. (2010). Γενετικές διαταραχές και το έμβρυο: διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία. Wiley-Blackwell.
6. New, Μ. L.S. (28 Οκτωβρίου 2013). Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων. Απόκτηση από Εθνικό Κέντρο Βιοτεχνολογικών Πληροφοριών.
7. Speiser, Ρ. (20 Αυγούστου 2015). Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων. Απόκτηση από Εθνικό Κέντρο Βιοτεχνολογικών Πληροφοριών.
8. Warrell, D.A. (2005). Βιβλίο ιατρικής της Οξφόρδης: Τμήματα 18-33. Oxford University Press. σ. 261.
9. Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων. (s.f.). Ανακτήθηκε στις 1 Ιουνίου 2016 από την Wikipedia.
10. Wilson, Τ. (3 Σεπτεμβρίου 2015). Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων. Ανακτήθηκε από το Medscape.
11. Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων. (22 Ιουνίου 2015). Ανακτήθηκε στις 1 Ιουνίου 2016, από το Mayoclinic.
12. Εικόνα προέλευσης