Υπαραχνοειδή αιμορραγία Συμπτώματα, αιτίες και θεραπεία

Το υποαραχνοειδής αιμορραγία είναι μια διαρροή αίματος που παράγεται στον υπεραχειοειδή χώρο. Το τελευταίο είναι μέρος των εγκεφαλικών μηνιγγίων και είναι η κοιλότητα μέσω της οποίας κυκλοφορεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αυτό το υγρό είναι υπεύθυνο για την προστασία του εγκεφάλου από σοβαρούς τραυματισμούς, χρησιμεύει ως στρώμα.

Ο υποαραχνοειδής χώρος βρίσκεται μεταξύ του αραχνοειδούς στρώματος και της σκληρής μήνιγγας, τα οποία είναι δύο από τα τρία στρώματα των εγκεφαλικών μηνιγγίων. Αυτές είναι μεμβράνες που υποστηρίζουν, θρέφουν και προστατεύουν τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό.

Η πρώτη αιτία υποαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι η ρήξη ενός ανευρύσματος (διαστολή των τοιχωμάτων των αρτηριών ή των φλεβών). Πολύ σπάνια μπορεί να προκληθεί από αρτηριοφλεβική δυσπλασία.

Τα δικτυωτά ανευρύσματα, δηλαδή οι διογκώσεις σχήματος σάκου στο τοίχωμα των αρτηριών, είναι οι συχνότερες. Αυτές αντιστοιχούν στο 95% των ανευρυσμάτων που προκαλούν ρήξη και αυτό μπορεί να προκαλέσει υποαραχνοειδή αιμορραγία.

Γενικά, ανευρύσματα προέρχονται από τους αρτηριακούς κλάδους στη βάση του εγκεφάλου. Μπορούν να εμφανιστούν στο πολύγωνο του Willis (που ονομάζεται επίσης εγκεφαλικός αρτηριακός κύκλος) ή κοντά σε αυτό. Τα μεγαλύτερα ανευρύσματα βρίσκονται στη μέση εγκεφαλική αρτηρία.

Οι περιοχές που επηρεάζονται περισσότερο από το ανεύρυσμα είναι δεσμευτικές καρωτίδας με την οπίσθια αρτηρία επικοινωνίας, πρόσθια επικοινωνία αρτηρίας και τον πρώτο κλάδο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας στον σχισμή Sylvan.

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι μια κατάσταση που μπορεί να είναι γρήγορα και είναι σημαντικό ότι ο ασθενής λαμβάνει άμεση ιατρική βοήθεια για να εξασφαλίσουν την επιβίωσή τους. Συνήθως εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας 40 έως 60 ετών.

Έχει μια θνησιμότητα έως και 30% τον πρώτο μήνα, ακόμη και εφαρμόζοντας τις πιο πρόσφατες θεραπείες. Η υποαραχνοειδής αιμορραγία είναι μια σοβαρή κατάσταση που μπορεί να προκαλέσει επακόλουθα στο 60% των ασθενών. Το 40% των επιζώντων παραμένουν σε κατάσταση εξάρτησης.

Η συχνότητα εμφάνισης υποαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι υψηλή στις Ηνωμένες Πολιτείες, τη Φινλανδία και την Ιαπωνία, ενώ είναι χαμηλότερη στη Νέα Ζηλανδία και τη Μέση Ανατολή.

Η συχνότητα εμφάνισης είναι ιδιαίτερα χαμηλή στους Ινδοί της Ρόδου και τους Αφρικανούς σε σύγκριση με τους Ευρωπαίους, γεγονός που μπορεί να εξηγηθεί από το χαμηλότερο ποσοστό αρτηριοσκλήρωσης σε αυτούς τους πληθυσμούς.

Αιτίες

Όπως αναφέρθηκε ήδη, η ρήξη ενός ανευρύσματος είναι η κύρια αιτία της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, φθάνοντας το 85% των μη τραυματικών αιτιών.

Άλλες αιτίες μπορεί να είναι αιμορραγία λόγω αρτηριοφλεβικής δυσπλασίας, διαταραχών πήξης ή με τη χρήση αντιπηκτικών..

Η υποαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί επίσης να προκαλέσει τραυματικές βλάβες λόγω τροχαίου ατυχήματος ή πτώσης.

Υπάρχουν διαφορετικές καταστάσεις που συσχετίζονται με το σχηματισμό του αγγειακού ανευρύσματος. Για παράδειγμα, υπέρταση, αρτηριοσκλήρωση (σκλήρυνση των αρτηριακών τοιχωμάτων), αγγειακή ασυμμετρία στον κύκλο του Willis, την επίμονη κεφαλαλγία, υπέρταση προκαλούμενη από εγκυμοσύνη, τη χρήση των μακροπρόθεσμων αναλγητικών και το φόντο οικογένεια εγκεφαλικών.

Αν και ανευρύσματα είναι συγγενείς δεν, αν και υπάρχει κάποιος βαθμός γενετική προδιάθεση της εμφάνισής τους, όπως συμβαίνει σε άλλες νόσους του συνδετικού ιστού. Είναι γνωστό ότι μερικές οικογένειες έχουν τρία ή περισσότερα μέλη πρώτου ή δεύτερου βαθμού που είχαν ανεύρυσμα.

Τα κρανιακά ανευρύσματα μπορεί να αναπτυχθούν λόγω έλλειψης συνέχειας του λείου μυός του μεσαίου στρώματος στις διακλαδώσεις των αρτηριών. Το τοίχωμα της αρτηρίας προεξέχει μέσα από το μυϊκό ελάττωμα και παράγεται ο σάκος σχηματισμός ή «σάκος».

Οι σάκοι έχουν ένα λεπτό τοίχωμα ινώδους ιστού. Σε αυτά εναποτίθενται θρόμβοι και ινώδες. Παρουσιάζεται ως διογκωμένο μπαλόνι και η ρήξη συμβαίνει όταν υπάρχει ενδοκρανιακή πίεση. Αυτό μπορεί να εμφανιστεί για διάφορους λόγους, όπως σωματικό ή συναισθηματικό άγχος, άρση βαρέων αντικειμένων, αφόδευση ή σεξ.

Ο κίνδυνος θραύσης ενός ανευρύσματος ποικίλει ανάλογα με το μέγεθος του. Υπάρχει μικρός κίνδυνος σε εκείνους που είναι μικρότεροι από 3 χιλιοστά.

Η υποαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμα και μερικοί άνθρωποι γεννιούνται με ανεύρυσμα που μπορεί να την προκαλέσουν. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να έχουν συνεχή ιατρική παρακολούθηση για την πρόληψη και τον έλεγχο πιθανών επιπλοκών.

Οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να υποφέρουν από υποαραχνοειδείς αιμορραγίες από τους άνδρες. Άλλοι παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης υποαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι το κάπνισμα, η κατάχρηση αλκοόλ και η υψηλή αρτηριακή πίεση.

Συμπτώματα

Η υποαραχνοειδής αιμορραγία είναι ιατρική κατάσταση που απαιτεί γρήγορη προσοχή. Το υγειονομικό προσωπικό πρέπει να είναι έτοιμο να το διαγνώσει και να παραπέμψει τον ασθενή σε εξειδικευμένα κέντρα για να επεμβαίνει αποτελεσματικά.

- Όταν εμφανίζεται υποαραχνοειδής αιμορραγία, υπάρχει ξαφνική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Στην αρχή υπάρχει έντονος και ξαφνικός πονοκέφαλος. Οι ασθενείς το περιγράφουν ως "τον χειρότερο πονοκέφαλο που είχαν ποτέ" και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια συνείδησης.

- Το έμβρυο είναι επίσης κοινό, αν και η ναυτία, η φωνοφοβία (ευαισθησία στον θόρυβο) και η φωτοφοβία (ευαισθησία στο φως) μπορούν να εμφανιστούν μεμονωμένα..

- Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν όταν αλλάξει η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου.

- Από την άλλη πλευρά, μπορεί να υπάρχει πόνος στο λαιμό, μούδιασμα στο σώμα, πόνος στον ώμο, σύγχυση, ευερεθιστότητα και απώλεια εγρήγορσης.

- Στη φυσική εξέταση, μπορεί να βρεθεί άκαμπτος λαιμός, αν και μερικές φορές εμφανίζεται μόνο λίγες ώρες μετά την εμφάνισή του.

- Η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης μπορεί να μεταδοθεί στην περιοχή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού που περιβάλλει τα οπτικά νεύρα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη των φλεβών στον αμφιβληστροειδή, προκαλώντας διαταραχές της όρασης.

- Κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 ή 3 ημερών μπορεί να υπάρξει αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, αλλά σχεδόν ποτέ δεν αυξάνεται από 39 μοίρες.

Άλλες πρώιμες νευρολογικές ενδείξεις μπορεί επίσης να εμφανιστούν μετά από υποαραχνοειδή αιμορραγία και ποικίλουν ανάλογα με τη θέση του ανευρύσματος:

- Αιμιπαρέση (αδυναμία μόνο στο μισό του σώματος), ειδικά όταν υπάρχει ανεύρυσμα στη μέση εγκεφαλική αρτηρία.

- Paraparesis (μικρή δυσκολία στην κίνηση των κάτω άκρων): μπορεί να εμφανιστεί όταν υπάρχει ανεύρυσμα στην πρόσθια αρτηρία επικοινωνίας ή σε αρτηριοφλεβική δυσπλασία σπονδυλικής στήλης.

- Εγκεφαλική αταξία (απώλεια του συντονισμού των μυών λόγω εμπλοκής της παρεγκεφαλίδας): όταν υπάρχει ανατομή της σπονδυλικής αρτηρίας.

- Παράλυση του τρίτου κρανιακού νεύρου (επηρεάζεται το οφθαλμοκινητικό νεύρο, υπεύθυνο για τους μυς του οφθαλμού). Εμφανίζεται όταν υπάρχει ανεύρυσμα στην εσωτερική καρωτιδική αρτηρία, συγκεκριμένα στην αρχή της οπίσθιας επικοινωνιακής αρτηρίας.

- Παράλυση IX (γλωσσοφαρυγγικών) και XIII κρανιακής (υπογλώσσιο νεύρο να συντονίζει τις κινήσεις της γλώσσας): όταν υπάρχει ανατομή της σπονδυλικής αρτηρίας.

Περίπου 25 έως 50% των ασθενών πεθαίνουν στην πρώτη ρήξη του ανευρύσματος, αλλά ένα μεγάλο μέρος επιβιώνει και βελτιώνεται στα επόμενα λεπτά. Ο εγκεφαλικός αγγειόσπασμος (στένωση των αρτηριών) μπορεί να εμφανιστεί 4 έως 9 ημέρες μετά τη ρήξη..

Διάγνωση

Αν και είναι μία από τις πιο κοινές κλινικές εικόνες στη νευρολογία, τα σφάλματα στη διάγνωση είναι πολύ συχνές. Μπορεί να συγχέεται με ημικρανία, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλική ισχαιμία, υπερτασική εγκεφαλοπάθεια και συναισθηματικές διαταραχές.

Συχνά η υποαραχνοειδής αιμορραγία ανιχνεύεται όταν πραγματοποιείται φυσική εξέταση. Ο γιατρός μπορεί να δει ότι οι ασθενείς έχουν δυσκαμψία στο λαιμό και προβλήματα όρασης. Αν και για να το ελέγξετε, πρέπει να εκτελέσετε άλλες ειδικές δοκιμές.

Η υποαραχνοειδής αιμορραγία διαγιγνώσκεται από την παρουσία αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αυτό μπορεί να ανιχνευθεί μέσω CT σάρωσης ή οσφυϊκής παρακέντησης.

Σε 90% των περιπτώσεων, αυτό το σημείο μπορεί να παρατηρηθεί εάν η τομογραφία γίνει εντός των πρώτων 24 ωρών. Αν αυτή η δοκιμή είναι αρνητική, θα πρέπει να γίνει οσφυϊκή παρακέντηση. Αυτό επιβεβαιώνει την υποαραχνοειδή αιμορραγία εάν αποκλείεται ότι ένα σκάφος έχει τραυματιστεί κατά την εκτέλεση της διάτρησης.

Η αξονική τομογραφία βοηθά στον εντοπισμό του ανευρύσματος και στην περιοχή κινδύνου να υποστεί αγγειόσπασμο. Όταν υπάρχει μεγάλη ποσότητα αίματος, υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος.

Μετά τη τομογραφία, πρέπει να γίνει μια αγγειογραφία των τεσσάρων εγκεφαλικών αγγείων. Συνήθως αυτή η δοκιμή δεν δείχνει την αιτία της αιμορραγίας, αλλά αν επαναληφθεί τις επόμενες ημέρες μπορεί να παρατηρηθεί ανεύρυσμα.

Αν δεν αποδειχθεί ανεύρυσμα, είναι καλύτερο να εκτελέσετε μια μαγνητική τομογραφία για να αναζητήσετε αρτηριοφλεβικές δυσμορφίες στον εγκέφαλο, στο σκελετό ή στο νωτιαίο μυελό..

Θα πρέπει επίσης να γίνουν ηλεκτροκαρδιογραφήματα που δείχνουν μεταβολές ή μελέτες ηλεκτρολυτών του αίματος. Δηλαδή, μια ανάλυση για τη μέτρηση του επιπέδου των ορυκτών που υπάρχουν στο αίμα ή στα ούρα.

Παρομοίως, μπορεί να πραγματοποιηθεί διακρανιακή εξέταση Doppler (ηχητικά κύματα που επιτρέπουν εικόνες του εγκεφάλου και του εγκεφαλονωτιαίου υγρού) για την επαλήθευση του αγγειόσπασμου..

Για να διαπιστωθεί ότι υπάρχει υποαραχνοειδής αιμορραγία, η διαφορική διάγνωση είναι σημαντική. Δηλαδή, βεβαιωθείτε ότι δεν συγχέεται με άλλες παθήσεις, όπως η επιληψία, μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες, δηλητηρίαση από οινόπνευμα, οι όγκοι που οδηγεί σε αιμορραγία, μηνιγγίτιδα, του τραχήλου της μήτρας οστεοαρθρίτιδα, του τραχήλου της μήτρας συσπάσεις ... μεταξύ άλλων.

Διαφορετικές κλίμακες χρησιμοποιούνται επίσης για τη μέτρηση της σοβαρότητας της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας σύμφωνα με τις κλινικές εκδηλώσεις της. Το πιο συνηθισμένο με την κλίμακα Hunt και Hess, την κλίμακα Fisher και την κλίμακα της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας Νευρολογικών Χειρουργών.

Θεραπεία

Η θεραπεία επικεντρώνεται στον αποκλεισμό του ανευρύσματος ή της αγγειακής δυσπλασίας της κυκλοφορίας. Πρέπει να γίνει αμέσως για να αποφευχθεί η επανεμφάνιση αιμορραγίας.

Αυτό επιτυγχάνεται με χειρουργική επέμβαση, επιβραδύνοντας ή μειώνοντας τη ροή του αίματος του επηρεασθέντος αρτηριακού αγγείου (εμβολισμός).

Αυτό μπορεί να γίνει με μπαλόνια καθοδηγούμενα από καθετήρα για το άνοιγμα αιμοφόρων αγγείων. Στη συνέχεια τοποθετούνται "πηνία", τα οποία αποτελούνται από μικρές σπείρες από μαλακό μέταλλο. Εισάγονται στο ανεύρυσμα έτσι ώστε να εμποδίζεται η ροή του αίματος και να αποτρέπεται η θραύση.

Οι ασθενείς που δεν είναι σε θέση να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία μέχρι να μπορέσουν να λειτουργήσουν. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να είναι σε κατάσταση ηρεμίας και με κεντρική γραμμή (καθετήρα).

Οι ασθενείς που πάσχουν από σημαντικά νευρολογικά ελλείμματα θα πρέπει να γίνουν δεκτοί στο τμήμα εντατικής θεραπείας. όλα τα μέτρα, συμπεριλαμβανομένων υπεραερισμό να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης, χρησιμοποιώντας μαννιτόλη (διουρητικό) και καταπράυνση.

Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε δωμάτιο με χαμηλό φωτισμό, απομονωμένο και με φάρμακα για την πρόληψη της δυσκοιλιότητας και αναλγητικά, εάν είναι απαραίτητο.

Μπορεί να εμφανισθούν κρίσεις οι οποίες δημιουργούν νέα ανεύρυσμα, επομένως είναι απαραίτητη η χορήγηση αντισπασμωδικών φαρμάκων.

Μπορεί επίσης να είναι αναγκαία η θεραπεία αγγειοσπασμών. Για να γίνει αυτό, χρησιμοποιούνται φάρμακα όπως η νιμιπιδίνη ή η παπαβερίνη.

Μια άλλη τεχνική είναι διαυλική (διαστολή μίας αρτηρίας μέσω ενός καθετήρα με ένα μπαλόνι που φουσκώνει και ξεφουσκώνει).

Ο αγγειόσπασμος μπορεί επίσης να αντιμετωπιστεί προκαλώντας υπέρταση και υποβιολεμία. Αυτό θα πρέπει να γίνει μετά τη λειτουργία του ανευρύσματος, καθώς θα μπορούσε να προκαλέσει επανεμφάνιση.

Επιπλοκές

Η υποαραχνοειδής αιμορραγία προκαλεί μη νευρολογικές επιπλοκές που είναι οι συχνότερες και μπορεί να προκαλέσουν θάνατο. Αυτές οι επιπλοκές μπορεί να είναι καρδιακές αρρυθμίες, πνευμονικό οίδημα, πνευμονικές λοιμώξεις, νεφρική νόσο και υπονατραιμία (χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο).

Από την άλλη πλευρά, οι νευρολογικές επιπλοκές μπορεί να είναι:

- Αναγέννηση: παρουσιάζεται στο 30% των περιπτώσεων τον πρώτο μήνα. Όταν υπάρχει επανεγκατάσταση, υπάρχει ποσοστό θνησιμότητας 70%.

 - Vasospasms: είναι η κύρια αιτία θνησιμότητας στην υποαραχνοειδή αιμορραγία.

 - Υδροκεφαλός: την ανώμαλη αύξηση της ποσότητας εγκεφαλονωτιαίου υγρού στον εγκέφαλο. Εμφανίζεται σε 25% των περιπτώσεων.

Όλες αυτές οι βλάβες μπορούν να προκαλέσουν τραυματισμούς του εγκεφάλου με την καταστροφή των νευρώνων.

Ανάλογα με την περιοχή του εγκεφάλου που επηρεάζονται, το άτομο μπορεί να υποστεί συνέπειες, όπως η παράλυση ή αδυναμία στη μία πλευρά του σώματος, προβλήματα ισορροπίας, αφασία (δυσκολία στην παραγωγή ή κατανόηση της ομιλίας), δυσκολίες μνήμης, η κακή έλεγχο των παρορμήσεων, άρση αναστολών, κ.λπ..

Πρόβλεψη

Περίπου το 51% των ατόμων που πάσχουν από υποαραχνοειδή αιμορραγία πεθαίνουν. Ενώ το ένα τρίτο των ανθρώπων που επιβιώνουν μπορεί να εξαρτάται.

Οι περισσότεροι θάνατοι συμβαίνουν τις επόμενες 2 εβδομάδες. Έτσι, μετά από αυτή την περίοδο, ο ασθενής είναι πιθανότερο να επιβιώσει. Το 10% αυτών πριν λάβουν ιατρική βοήθεια και το 25% εντός 24 ωρών από την αιμορραγία. Γι 'αυτό είναι σημαντικό να δούμε αμέσως έναν γιατρό.

Το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς κατά την είσοδό του, καθώς και η ηλικία και η ποσότητα αίματος της αιμορραγίας είναι παράγοντες που συνδέονται με κακή διάγνωση..

Η περίοδος αποκατάστασης είναι πολύ μεγάλη υπαραχνοειδή αιμορραγία και οι επιπλοκές μπορεί να προκύψει, εάν ο ασθενής είναι μεγαλύτερης ηλικίας ή σε κακή κατάσταση υγείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η θεραπεία δεν εγγυάται τη βελτίωση των ασθενών και μάλιστα ορισμένοι πεθαίνουν μετά από αυτό.

Πρέπει να τονιστεί ότι η έγκαιρη προσοχή είναι απαραίτητη. Όταν ένα άτομο παρουσιάζει τα πρώτα συμπτώματα αυτής της κατάστασης, πρέπει να πάει επειγόντως σε ένα κέντρο υγείας.

Αναφορές

1. Becske, Τ. (12 Αυγούστου 2016). Υπαραχνοειδής αιμορραγία. Ανακτήθηκε από το Medscape: emedicine.medscape.com.
2. Bederson, J.B., Connolly, Ε S., Batjer, Η.Η., Dacey, R. G., Dion, J. Ε, Diringer, Μ.Ν., ... & Rosenwasser, R. H. (2009). Οδηγίες για τη διαχείριση της ανευρυσματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Stroke, 40 (3), 994-1025.
3. Mayberg, M.R., Batjer, Η.Η., Dacey, R., Diringer, Μ, Haley, E.C., Heros, R. C., ... & Thies, W. (1994). Οδηγίες για τη διαχείριση της ανευρυσματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Circulation, 90 (5), 2592-2605.
4. Micheli, F.E., & Fernández Pardal, Μ. (2011). Νευρολογία (1η έκδοση σε ψηφιακή μορφή). Μπουένος Άιρες: Εκδόσεις Panamericana Medical.
5. Péquiguot Η. (1982). Ιατρική παθολογία Βαρκελώνη: Toray-Masson.
6. Suarez, J. Ι., Tarr, R. W., & Selman, W. R. (2006). Ανευρυσματική υποαραχνοειδής αιμορραγία. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
7. Ximénez-Carrillo Rico, Α. & Vivancos Mora, J. (2015). Υπαραχνοειδής αιμορραγία Medicine - Accredited Continuing Medical Education Program, 11 (71), 4252-4262.
8. Moore, Κ. (7 Δεκεμβρίου 2015). Υπαραχνοειδής αιμορραγία. Ανακτήθηκε από την Healthline: healthline.com.