Σημάδι της Westermark Αιτίες, σημάδια, ψεύτικα θετικά

Το Σημάδι Westermark είναι ένα εύρημα της σχεδόν παθογνονομικής ακτινογραφίας θώρακα του πνευμονικού θρομβοεμβολισμού χωρίς πνευμονικό έμφραγμα. Όταν συμβεί αυτό εμφανίζονται νωρίς στο στάδιο ονομάζεται οξεία πνευμονική εμβολή, επιτρέποντας θεραπεία εκκίνηση πριν ο πνεύμονας υποφέρει ένα μυοκαρδίου, η οποία βελτιώνει τα αποτελέσματα των κλινικών.

Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1938 από τον Δρ. Nils Westermark του νοσοκομείου St. Göran στη Στοκχόλμη της Σουηδίας. Το σημείο εξακολουθεί να ισχύει μέχρι σήμερα, δεδομένου ότι η ιδιαιτερότητά του είναι πολύ υψηλή. Ωστόσο, η απουσία της δεν αποκλείει την παρουσία θρομβοεμβολισμού.

Αν και είναι ένα πολύ χρήσιμο ακτινολογικές εύρημα, επειδή είναι σπάνιο στο πλαίσιο της ανάπτυξης νέων διαγνωστικών τεχνολογιών, η τρέχουσα τάση είναι να στηρίζονται περισσότερο στην αξονική τομογραφία (CT), καθώς παρέχει πληροφορίες όχι μόνο για το κατάσταση του πνεύμονα, αλλά στις υπόλοιπες θωρακικές δομές.

Ευρετήριο

• 1 Ακτινολογικά ευρήματα 
• 2 Αιτίες
• 3 Συνδεδεμένα σημεία 
• 4 Ευαισθησία και ειδικότητα 
• 5 ψευδώς θετικά 
  • 5.1 Τεχνικές συνθήκες 
  • 5.2 Συνταγματικοί παράγοντες
  • 5.3 Παθολογικές συνθήκες
• 6 Αναφορές 

Ακτινολογικά ευρήματα

Το σήμα Westermark χαρακτηρίζεται από περιοχή ακτινοβολίας (χαμηλότερης πυκνότητας από τον περιβάλλοντα ιστό), τριγωνικού σχήματος με την κορυφή του να κατευθύνεται προς το χιτώνα του πνεύμονα.

Η επέκταση της περιοχής που παρουσιάζει το σημάδι είναι μεταβλητή, μπορεί να είναι πολύ μικρή όταν ο θρομβοεμβολισμός επηρεάζει μόνο ένα τμήμα του πνεύμονα ή είναι πολύ μεγάλος όταν επηρεάζει ολόκληρο τον λοβό. Είναι ακόμη πιθανό ότι καταλαμβάνει ολόκληρο τον πνεύμονα σε περιπτώσεις εμπλοκής του κύριου κορμού της πνευμονικής αρτηρίας.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό του σημείου Westermark είναι η μείωση στο αγγειακό δίκτυο του πνευμονικού παρεγχύματος, δηλαδή το δίκτυο των μικρών πνευμονικών τριχοειδών είναι λιγότερο ορατό στην περιοχή του ραδιοφάρου.

Αιτίες

Η παρουσία του σημείου Westermark οφείλεται στην υποδιάχυση πνευμονικού ιστού στην περιοχή του θρομβοεμβολισμού.

Όταν δεν φθάνουν το κανονικό ποσό του αίματος στο πνευμονικό παρέγχυμα (λόγω του μυοκαρδίου), η ακτινογραφική πυκνότητα των μειώνεται ιστού και, ως εκ τούτου φαίνεται μαύρο στην ακτινογραφία (ακτινοδιαπερατότητα) στην περιοχή που παρέχεται από το προσβεβλημένο αιμοφόρο.

Από την άποψη αυτή, δεδομένου ότι οι πνευμονικές αρτηρίες έχουν την τάση να διαιρεθούν σε ζεύγη κλάδους (μία αρτηρία δίνει δύο κλάδους, καθένα από τα οποία δίνει δύο κλάδους, και ούτω καθεξής) είναι εύκολο να κατανοηθεί το τριγωνικό σχήμα του ακτινοδιαυγαστικών περιοχής.

Η κορυφή αντιστοιχεί στο σημείο στο οποίο παρεμποδίστηκε η συμβιβασμένη αρτηρία (είτε κύρια, λοβική είτε τμηματική) και η βάση αντιστοιχεί στις τελευταίες διακλαδώσεις της.

Συνδεδεμένα σήματα

Όταν εμφανίζεται πνευμονική θρομβοεμβολή στην κύρια πνευμονική αρτηρία, το σύμβολο Westermark συνήθως συνοδεύεται από το σήμα Fleischner.

Το σήμα Fleischner συνίσταται στη μεγέθυνση της εγγύς πνευμονικής αρτηρίας που σχετίζεται με τον ακρωτηριασμό του στο σημείο όπου ο θρόμβος παράγει παρεμπόδιση..

Ο συνδυασμός και των δύο σημείων είναι πρακτικά αδιαμφισβήτητος, οπότε ο γιατρός είναι εξουσιοδοτημένος να αρχίζει αμέσως τη θεραπεία για πνευμονική θρομβοεμβολή.

Ευαισθησία και ειδικότητα

Το σύμβολο του Westermark εμφανίζεται μόνο στο 2% έως 6% των περιπτώσεων πνευμονικής θρομβοεμβολής χωρίς έμφραγμα. δηλαδή, δεν εμφανίζεται συχνά, αλλά όταν σχεδόν σίγουρα οφείλεται στην παρουσία πνευμονικού θρομβοεμβολισμού.

Στη μελέτη PIOPED προσανατολισμένη για να προσδιοριστεί η διαγνωστική αξία των διαφόρων ακτινολογικών ευρημάτων σε σύγκριση με το χρυσό πρότυπο διάγνωσης (πνευμονική σπινθηρογράφημα) - προσδιορίστηκε ότι το σημείο της Westermark είναι πολύ ευαίσθητη, δεδομένου ότι λαμβάνει χώρα σε λιγότερο από 10% τις περιπτώσεις.

Τώρα, όταν εμφανιστεί το σύμβολο Westermark, η διαγνωστική βεβαιότητα προσεγγίζει το 90%, γεγονός που το καθιστά ένα πολύ συγκεκριμένο σημείο που επιτρέπει την έναρξη της θεραπείας όταν εντοπίζεται..

Παρ 'όλα αυτά, η μελέτη PIOPED καταλήγει στο συμπέρασμα ότι κανένα από τα πορίσματα σχετικά με ακτινογραφία θώρακα (συμπεριλαμβανομένων Westermark πρόσημο) είναι επαρκής για την ακριβή διάγνωση της πνευμονικής θρομβοεμβολής (PTE).

Με αυτή την έννοια, η ταυτοποίηση οποιουδήποτε σημείου επιτρέπει την υποψία της διάγνωσης, αν και η απουσία της δεν την αποκλείει.

Ως εκ τούτου, συνιστάται ότι η πνευμονική σπινθηρογραφία (μελέτη της επιλογής), ή αξονική τομογραφία θώρακος ή πνευμονική αγγειογραφία (ανάλογα με τη διαθεσιμότητα των πόρων και την κλινική κατάσταση του ασθενούς), ως διαγνωστική μελέτη της επιλογής σε όλες τις περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία TEP.

Ψεύτικα θετικά

Αν και είναι αλήθεια ότι πρόκειται για ένα πολύ συγκεκριμένο εύρημα, υπάρχει πάντοτε η πιθανότητα ψευδών θετικών ευρημάτων. δηλαδή, συνθήκες στις οποίες εμφανίζεται το σύμβολο του Westermark (ή φαίνεται να εμφανίζεται) χωρίς πνευμονική θρομβοεμβολή.

Αυτό οφείλεται σε ορισμένες τεχνικές, ανατομικές ή φυσιολογικές συνθήκες που μπορούν να δημιουργήσουν εικόνες παρόμοιες με το σήμα Westermark. Μεταξύ αυτών των προϋποθέσεων είναι οι εξής:

Τεχνικές συνθήκες 

- Οι ακτίνες Χ διαπερνούν πολύ.

- Μη ευθυγράμμιση κατά την έκθεση σε ακτίνες Χ (περιστρεφόμενο θώρακα).

- Εξοπλισμός ακτινολογίας χαμηλής ανάλυσης.

- Η ακτινογραφία που εκτελείται με φορητό εξοπλισμό (συνήθως οι τεχνικές συνθήκες για αυτές τις ακτινογραφίες δεν είναι ιδανικές).

Συνταγματικοί παράγοντες

Σε ορισμένες περιπτώσεις τα ανατομικά και συνταγματικά χαρακτηριστικά του ασθενούς μπορούν να δημιουργήσουν ένα ψευδώς θετικό εύρημα. αυτό μπορεί συχνά να παρατηρηθεί σε: 

- Οι ασθενείς με προεξέχοντες μαστούς που παράγουν σχετική αύξηση της πνευμονικής πυκνότητας στην περιοχή του μαστού, γεγονός που δημιουργεί την ψευδαίσθηση μιας περιοχής ακτινοβολίας στην περιφέρεια.

- Ασυμμετρία των μαλακών ιστών του στήθους (όπως σε περιπτώσεις ασθενών που υποβλήθηκαν σε ριζική μαστεκτομή ή μονομερή αγενεσία του μείζονος θωρακικού), δημιουργώντας ένα οπτικό αποτέλεσμα που μπορεί να συγχέεται με το σήμα της Westermark.

Παθολογικές συνθήκες

Κάποιες ιατρικές παθήσεις μπορούν να παρουσιάσουν ευρήματα παρόμοια με το σύμβολο του Westermark, δημιουργώντας ένα βαθμό σύγχυσης που θα μπορούσε να περιπλέξει τη διάγνωση. Μεταξύ αυτών των συνθηκών είναι: 

- Εγκλωβισμένη παγίδευση αέρα (απόφραξη δευτερογενούς βρόγχου λόγω μόλυνσης ή όγκου).

- Αντιστάθμιση του υπερπληθωρισμού (λόγω ασθένειας ή χειρουργικής επέμβασης στο πλάσμα).

- Εμφύσημα με την παρουσία ταύρων. Σύμφωνα με το σχήμα και τη θέση ενός ταύρου, θα μπορούσε να συγχέεται με την εικόνα του σημείου Westermark.

- συγγενείς καρδιακές παθήσεις που σχετίζονται με πνευμονική υποαιμάτωση, όπως στην περίπτωση της τετραλογία Fallot, τριγλώχινας ατρησία και Ebstein.

Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, η συσχέτιση με τα κλινικά ευρήματα είναι απαραίτητη, προκειμένου να αποφευχθεί η λανθασμένη διάγνωση..

Σε αυτό το πλαίσιο, κάθε ασθενή χωρίς παράγοντες κινδύνου για πνευμονική εμβολή, του οποίου η κλινική δεν αντιστοιχεί σε αυτή την οντότητα θα πρέπει να εξετάζεται αν υπάρχει ένα ψευδώς θετικών ευρημάτων στην ακτινογραφία θώρακος για να δούμε Westermark σημάδι.

Σε κάθε περίπτωση, η υπολογιστική τομογραφία του θώρακα θα είναι χρήσιμο να δημιουργηθεί τόσο την αρχική διάγνωση και διαφορική, αν και θα πρέπει πάντα να είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της διαγνωστικής διαδικασίας η κλινική διαπίστωση κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης.

Αναφορές

1. Worsley, D.F., Alavi, Α., Aronchick, J.M., Chen, J.T., Greenspan, R.H., & Ravin, C.E. (1993). Ραδιογραφικά ευρήματα στο στήθος σε ασθενείς με οξεία πνευμονική εμβολή: παρατηρήσεις από τη μελέτη PIOPED. Radiology, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, Α., St. Joseph, Ε. V., Mansour, Ο. Μ., & Peebles, C. R. (2014). Ακτινογραφικά χαρακτηριστικά πνευμονικής εμβολής: σημάδια Westermark και Palla. Μεταπτυχιακό ιατρικό περιοδικό, postgradmedj-2013.
3. Bedard, C.K., & Bone, R.C. (1977). Το σύμβολο του Westermark στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων. Critical care medicine, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, S. Μ. (2007). Σημάδι Westermark. Revista Argentina de Radiología, 71 (1), 93-94.
5. Komissarova, Μ., Chong, S., Frey, Κ., & Sundaram, Β. (2013). Απεικόνιση οξείας πνευμονικής εμβολής. Έκτακτη ακτινολογία, 20 (2), 89-101.