Παθοφυσιολογία, Επιπλοκές, Θεραπεία

Το μητρική εμβρυϊκή ισοανοσοποίηση είναι η παθοφυσιολογική διαδικασία της εγκυμοσύνης που συνίσταται στη μητρική παραγωγή αντισωμάτων στο έμβρυο, που θεωρείται αντιγόνο, με διαφορετικό παράγοντα RH από αυτόν της μητέρας, ο οποίος προηγουμένως ήταν ευαισθητοποιημένος.

Αυτό το τελευταίο χαρακτηριστικό είναι πολύ σημαντικό, καθώς δημιουργεί τη διαφορά μεταξύ των όρων της ισοανοσοποίησης και της ασυμβατότητας. Θα εξαρτηθεί αποκλειστικά από την ασυμβατότητα του αίματος μεταξύ μητέρας και πατέρα: εάν ο πατέρας είναι ομόζυγος για το αντιγόνο D σε σχέση με τη μητέρα, το 100% των παιδιών θα κληρονομήσει αυτό το αντιγόνο από τον πατέρα.

Εάν, αντίθετα, ο πατέρας είναι ετερόζυγος σε σχέση με το αντιγόνο D που δεν υπάρχει στη μητέρα, η πιθανότητα των παιδιών που κληρονομούν τα εν λόγω αντιγόνα είναι 50%. Πρόκειται για σοβαρή ασυμβατότητα μητρικού-εμβρύου, που επηρεάζει κυρίως την εμβρυϊκή βιωσιμότητα.

Ευρετήριο

• 1 Διαφορά μεταξύ ισοανοσοποίησης και ασυμβατότητας
• 2 Φυσιοπαθολογία
• 3 Διάγνωση
• 4 Επιπλοκές
• 5 Θεραπεία
• 6 Αναφορές

Διαφορά μεταξύ ισοανοσοποίησης και ασυμβατότητας

Η ασυμβατότητα αναφέρεται στην αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος που παράγεται μεταξύ της μητέρας και του εμβρύου όταν οι αιμοτύποι είναι διαφορετικοί: για παράδειγμα, η μητέρα Α, ο πατέρας Β, ή Rh-μητέρα, Rh + πατέρα, αλλά χωρίς διέλευση των ερυθροκυττάρων στη μητρική κυκλοφορία, δηλαδή χωρίς ευαισθητοποίηση.

Επιπλέον, σε isoimmunization υπάρχει ήδη επαφή μεταξύ των διαφόρων ασύμβατες hemotipos, προκαλώντας μια ευαισθητοποίηση της μητέρας και, ως εκ τούτου, το αντίσωμα μνήμης (IgG) σχηματίζονται σε απόκριση προς το αντιγόνο που υπάρχει επί των ερυθρών κυττάρων του εμβρύου, βασικά το αντιγόνο D.

Όταν υπάρχει ασυμβατότητα σε μια πρώτη εγκυμοσύνη, η μητέρα μπορεί να γίνει ευαισθητοποιημένη. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η ασυμβατότητα καθιερώνει σπάνια αιμολυτική ασθένεια του νεογνού, μόνο στο 0,42% των περιπτώσεων.

Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι σχηματίζονται οξέα αντισώματα IgM κατά την πρώτη εγκυμοσύνη, τα οποία δεν διασχίζουν τη μεμβράνη του πλακούντα λόγω του υψηλού μοριακού τους βάρους..

Είναι απαραίτητο μόνο να περάσει 1 ml εμβρυϊκού αίματος μέσω της μεμβράνης του πλακούντα για να ξεκινήσει μια ανοσοαπόκριση. Οι χαμηλότερες ποσότητες μπορούν να ενισχύσουν μια δευτερογενή ανοσία.

Μόλις ευαισθητοποιηθεί η γυναίκα, το μητρικό ανοσοποιητικό σύστημα είναι ικανό να παράγει μεγάλες ποσότητες αντι-Rh αντισώματος σε μικρές ποσότητες εμβρυϊκού αίματος..

Παθοφυσιολογία

Η μηριακή ισοανοσοποίηση κατά των παραγόντων ή αντιγόνων μεμβράνης των εμβρυϊκών ερυθρών αιμοσφαιρίων καταλήγει σε μια κατάσταση που ονομάζεται αιμολυτική νόσος του νεογέννητου.

Αυτή η ισοανοσοποίηση παράγεται κυρίως από δύο μηχανισμούς αντιγονικής διέγερσης: ένεση ή μετάγγιση ασυμβίβαστου αίματος και ετεροειδικής κύησης. Η απομόνωση μπορεί επίσης να υπάρχει στην περίπτωση μεταμοσχεύσεων οργάνων.

Η απομόνωση μπορεί να συμβεί κατά τη στιγμή της παράδοσης, με την ολοκλήρωση της αμνιοκέντησης και ακόμη και σε περίπτωση αποβολής ασυμβίβαστων προϊόντων.

Το 10% των μητέρων μπορεί να ανοσοποιηθεί μετά την πρώτη κύηση, 30% μετά το δεύτερο και 50% μετά την τρίτη.

Στη συνέχεια, όταν μια ποσότητα εμβρυϊκού αίματος διαπερνά τη μεμβράνη του πλακούντα και εισέρχεται κυκλοφορία αναμιγνύονται με το αίμα της μητέρας, της μητέρας ανοσοποιητικό σύστημα αναγνωρίζει αυτές τις νέες RBCs ως αντιγόνα και να αρχίσουν την παραγωγή των IgG αντι-Rh να «καταστρέψει» εμβρυϊκή ερυθροκύτταρα.

Αυτά τα αντισώματα έχουν επίσης την ικανότητα να διασχίσει τη μεμβράνη πλακούντα και να προκαλέσουν αιμόλυση των ερυθροκυττάρων του εμβρύου, και ακόμη συνεχίζει να παράγει αιμόλυση στη νεογνική περίοδο. Ως εκ τούτου, ονομάζεται η αιμολυτική ασθένεια του νεογέννητου.

Τα αντι-ϋ αντισώματα προδιαθέτουν τα D-κύτταρα θετικά (του εμβρύου) να καταστραφούν νωρίς στην σπλήνα και έχει αποδειχθεί ότι όταν η ποσότητα των αντισωμάτων είναι υπερβολική υπάρχει επίσης ηπατική καταστροφή.

Όταν τα αντισώματα έχουν σχηματιστεί και ο ασθενής έχει θετικούς τίτλους - ανεξαρτήτως του βαθμού τιτλοδότησης - η μητέρα θεωρείται ότι είναι ισοϊνωμένη.

Διάγνωση

Όλες οι έγκυες γυναίκες πρέπει να πληκτρολογήσουν το αίμα τους, προκειμένου να προσδιορίσουν την ομάδα ΑΒΟ και τον παράγοντα Rh.

Σύμφωνα με το αποτέλεσμα, εάν ο μητρικός παράγοντας Rh είναι αρνητικός, πρέπει να διενεργηθεί η έμμεση δοκιμή Coombs προκειμένου να καθοριστεί η παρουσία κυκλοφορούντων αντισωμάτων στο μητρικό αίμα..

δοκιμασία Coombs είναι μια αιματολογικές και ανοσολογικές εξετάσεις, η οποία είναι επίσης γνωστή με την δοκιμή όνομα αντισφαιρίνης, η οποία περιλαμβάνει τη λήψη ενός δείγματος αίματος με φλεβοκέντηση να προσδιοριστεί αν η παρουσία αντισωμάτων κατά των αντιγόνων των ερυθροκυττάρων.

Στη μητέρα διεξάγεται ο έμμεσος έλεγχος Coombs, ο οποίος θα ανιχνεύσει την παρουσία αντισωμάτων IgG που κυκλοφορούν στο μητρικό αίμα και θα κατευθύνει σε αντιγόνα μεμβράνης άλλων ερυθροκυττάρων..

Στο έμβρυο, εκτελείται η άμεση δοκιμή Coombs, η οποία καθιστά δυνατή την αναγνώριση της παρουσίας των εν λόγω αντισωμάτων IgG αντισωμάτων κατά την επιφάνεια των εμβρυϊκών ερυθρών αιμοσφαιρίων..

Επιπλοκές

Η πιο συχνή και επικίνδυνη επιπλοκή της ισοανοσοποίησης είναι η αιμολυτική νόσος του νεογέννητου, η οποία προκαλεί αιμόλυση ερυθροκυττάρων με επακόλουθες επιπλοκές για το μωρό..

Σε σχέση με την ταχύτητα και το μέγεθος της αιμόλυσης, το έμβρυο θα είναι αναιμικό. Η σοβαρότητα της κατάστασης του ενδομήτριου εμβρύου θα εξαρτηθεί από τη σοβαρότητα της αναιμίας..

Σοβαρή αναιμία οδηγεί στη δημιουργία μίας παθολογικής οντότητας γνωστή ως ύδρωπα ή εμβρυϊκό ύδρωπα, που χαρακτηρίζεται από σοβαρή δευτεροπαθές οίδημα μαζική εκροή του υγρού προς τα όργανα και τους ιστούς του εμβρύου.

Αυτή η αναιμία οδηγεί σε εντατικοποίηση της ερυθροποίησης ως αντισταθμιστικό μηχανισμό τόσο του μυελού των οστών και του ήπατος, προσθέτοντας στο μυελικό κουτί υπερπλασία και προφανή ηπατοσπληνομεγαλία.

Η ηπατομεγαλία που συνοδεύεται από υπερβιλερουβιναιμία - προϊόν υπερβολικής απελευθέρωσης χολερυθρίνης με μαζική αιμόλυση - προκαλεί σοβαρό ίκτερο που μπορεί να εναποτεθεί στον εγκέφαλο.

Αυτή η παθολογική οντότητα ονομάζεται kernícterus, η οποία χαρακτηρίζεται από εγκεφαλική βλάβη, επιληπτικές κρίσεις και ακόμη και θάνατο από καταθέσεις χολερυθρίνης στον εγκέφαλο.

Θεραπεία

Η θεραπεία της ισοανοσοποίησης κατευθύνεται προς την προφύλαξη των επιπλοκών και μπορεί να ξεκινήσει τόσο ενδομήτρια όσο και στο νεογέννητο.

Για ενδομήτρια θεραπεία, η θεραπεία είναι η άμεση ενδομήτρια μετάγγιση του Rh-παράγοντα αίματος, με σκοπό τη διόρθωση της αναιμίας, της υπερβιλεριμναιμίας και την ελαχιστοποίηση της αιμόλυσης.

Σε περιπτώσεις μεταγεννητικής θεραπείας, η ανταλλαγή μετάγγισης είναι η μέθοδος επιλογής. Συνίσταται στην ανταλλαγή του αίματος του νεογέννητου με Rh-αίματος. δηλαδή, υπάρχει αντικατάσταση του αίματος του νεογνού από ένα που δεν παρουσιάζει το αντιγόνο στην επιφάνεια του.

Με τη μετάγγιση ανταλλαγής, επιδιώκουμε να διορθώσουμε την υπερβιληρουβιναιμία, μειώνοντας την αιμόλυση για να αποφύγουμε τον κίνδυνο του kernicterus. Η φωτοθεραπεία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του ίκτερου και για την πρόληψη σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας..

Ως προφυλακτική θεραπεία, η ανοσοσφαιρίνη Rho D (γνωστή ως RhoGAM) ενδείκνυται ενδομυϊκά για μηριαία ισοανοσοποίηση. 

Ενδείκνυται στις γυναίκες Rh με τους Rh + εταίρους κατά τις πρώτες εβδομάδες της εγκυμοσύνης, πριν το ανοσοποιητικό τους σύστημα αρχίσει να παράγει αντι-Rh αντισώματα.

Με αυτό το εμβόλιο, η μητρική ευαισθητοποίηση αποφεύγεται με ένεση 300 mg ανοσοσφαιρίνης Rho D, η οποία επιτρέπει την εξουδετέρωση περίπου 30 ml αίματος από το έμβρυο. Μπορεί επίσης να υποδειχθεί μετά τον τοκετό ή μετά από έκτρωση σε μητέρες Rh-.

Αναφορές

1. Francisco Uranga Πρακτική Μαιευτική. 5η έκδοση. Intermedica Editorial. Μαιευτική ανοσο-αιματολογία. Pgs. 825-844.
2. Jorge Hernández Cruz. Sapiens Medicus. Ασυμβατότητα έναντι ισοανοσοποίησης. Ανακτήθηκε από: sapiensmedicus.org
3. Hector Baptista Χρησιμότητα της άμεσης δοκιμασίας αντιγλοβουλίνης σε νεογνική εξέταση. (2007) Ανακτήθηκε από: scielo.org.mx
4. Dharmendra J. Nimavat. Παιδιατρικά υδρόπτερα Fetalis. Ιουλ 25. 2017. Medscape. Ανακτήθηκε από: emedicine.medscape.com
5. Baptista GHA, Trueba GR, Santamaría HC. Ομάδες αίματος κλινικής σημασίας, εκτός των συστημάτων ABO και Rh. Μεξικό: Editorial Prado; 2006. Pgs. 145-159