Epicrisis Τι λειτουργεί, πώς γίνεται και παράδειγμα

Το epicrisis είναι η κλινική σύνοψη, πλήρης και λεπτομερής, η οποία γίνεται στην έξοδο ενός προηγουμένως νοσηλευόμενου ατόμου. Αυτή η περίληψη παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη διαδικασία νοσηλείας από την αρχή της ασθένειας μέχρι την επίλυση της. Είναι το ισοδύναμο μιας έκθεσης ιατρικής απαλλαγής.

Είναι ευθύνη του θεράποντος ιατρού να γράψει την επίσημη επιστολή κατά τη στιγμή της απελευθέρωσης του νοσοκομείου. Αυτή η ευθύνη μπορεί να ανατεθεί μόνο στους επαγγελματίες που ήταν σε σχέση με τον ασθενή.

Το κλινικό ιστορικό ενός ασθενούς έχει όλες τις πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση υγείας, τρέχουσα και παρελθόν, ενός ατόμου. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, αυτό το έγγραφο είναι χρήσιμο τόσο για να γνωρίζει το λόγο για τη διαβούλευση ή την είσοδο όσο και για την εξέλιξη της κλινικής εικόνας. Η επιγραφή συνθέτει το κλινικό ιστορικό βάσει των πιο σχετικών δεδομένων που περιέχει.

Όπως κάθε ιατρικό αρχείο, η επιγραφή έχει ειλικρινή, νομικό και εμπιστευτικό χαρακτήρα. Οι πληροφορίες που περιέχει πρέπει να είναι σαφείς, συνεκτικές, αξιόπιστες και επαληθεύσιμες λόγω της σημασίας του για τον ασθενή. Είναι ένα εργαλείο που επιτρέπει μεταγενέστερη ιατρική καθοδήγηση, με βάση πρόσφατα και ενημερωμένα δεδομένα.

Παρόλο που η επιγραφή σέβεται το περιεχόμενο και την ακολουθία των δεδομένων, υπάρχουν διαφορές στις μορφές και το στυλ γραφής.

Ευρετήριο

• 1 Για ποιο λόγο χρησιμοποιείται;?
• 2 Χαρακτηριστικά
• 3 Πώς γίνεται;?
  • 3.1 Γενικά δεδομένα
  • 3.2 Κλινικό ιστορικό
  • 3.3 Εξέλιξη
  • 3.4 Θεραπεία
  • 3.5 Συμπεράσματα
  • 3.6 Συστάσεις
• 4 Παράδειγμα
  • 4.1 Νοσοκομείο SCDJ
  • 4.2 Επικρίση
• 5 Αναφορές

Γιατί είναι;?

Υπάρχουν πολλά πλεονεκτήματα που φέρνει μια καλή επιρροή. Η χρησιμότητα της επικύρωσης σχετίζεται με το δικαίωμα κάθε ατόμου να γνωρίζει την κατάσταση της υγείας του και τις διαδικασίες που εκτελούνται για να επιτύχει τη βελτίωση ή τη θεραπεία του. Μετά την απαλλαγή από το νοσοκομείο, ο ασθενής έχει το δικαίωμα να λάβει ιατρική γνωμάτευση.

- Παρέχει στον ασθενή δεδομένα σχετικά με την ασθένειά του και τις εφαρμοζόμενες θεραπείες για να επιτύχει τη θεραπεία ή τη βελτίωση του.

- Πηγή αναφοράς για άλλους γιατρούς να γνωρίζουν το παθολογικό υπόβαθρο ενός ατόμου, καθώς και προηγούμενες θεραπείες.

- Είναι ένα χρήσιμο εργαλείο κατά την εκδίκαση αξιώσεων ή αγωγών για κακή πρακτική (νόμιμη).

- Εκθέτει προτάσεις και συστάσεις για θεραπεία εξωτερικών ασθενών και συντήρηση υγείας.

Χαρακτηριστικά

- Πρέπει να είναι αντικειμενική. Το περιεχόμενο της επιρίσκεψης βασίζεται στα ιατρικά αρχεία που παρέχονται από το ιατρικό ιστορικό. Δεν πρέπει να έχετε ψευδή δεδομένα ή να προσθέσετε επιπλέον περιεχόμενο σε αυτά που αναφέρονται σε άλλα έγγραφα.

- Καθαρή έκθεση. Παρά τη διατήρηση της ιατρικής γλώσσας, το περιεχόμενο πρέπει να είναι εύκολο να ερμηνευτεί και να κατανοηθεί.

- Συνοχή Η γραπτή ακολουθία των γεγονότων της νόσου πρέπει να σχετίζεται με την πραγματικότητα, από την άποψη της εξέλιξης και της χρονολογίας.

- Αλήθεια Τα δεδομένα που παρέχονται από την επικήρηση πρέπει να συμπίπτουν με τις πληροφορίες που παρέχονται από τον ασθενή και το αρχείο που έχει γίνει. Η γνώμη των γιατρών και η γραπτή τους αξιολόγηση πρέπει επίσης να εκτίθενται χωρίς αλλαγές.

- Νοσοκομειακό έγγραφο Τόσο η ιστορία όσο και η επιγραφή αποτελούν την υποστήριξη της ιατρικής πράξης που εκτελείται σε κάθε ασθενή. Οποιαδήποτε νομική ενέργεια - όπως μια αγωγή - θα λάβει υπόψη τις πληροφορίες που περιέχονται σε αυτά τα έγγραφα.

Πώς γίνεται;?

Η επιγραφή πρέπει να βασίζεται στα δεδομένα που περιέχονται στο κλινικό ιστορικό. Το περιεχόμενο πρέπει να αντικατοπτρίζει πραγματικά τα δεδομένα που παρέχονται από το έγγραφο, και επομένως την αντικειμενικότητά του. συνεπώς, δεν επιτρέπει αλλαγές ή τροποποιήσεις. Η προετοιμασία της ιατρικής αναφοράς για την απόρριψη αντιστοιχεί στον θεράποντα ιατρό.

Γενικές πληροφορίες

Το έγγραφο πρέπει να είναι ετοιμοπαράδοτο με τη μορφή του ιδρύματος υγείας. Η δομή της επάρκρισης πρέπει να περιλαμβάνει τη σωστή ταυτοποίηση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένου του πλήρους ονόματος, του φύλου, της ηλικίας, της ταυτότητας και της διεύθυνσης κατοικίας. Είναι σημαντικό να καταγράψετε την ημερομηνία αναχώρησης.

Κλινικό ιστορικό

- Λόγος διαβούλευσης και περίληψη της νόσου.

- Προσωρινή διάγνωση με την οποία έγινε δεκτή στο κέντρο υγείας.

- Χρόνος νοσηλείας, αναφέροντας την ακριβή ημερομηνία εισόδου και εκφόρτωσης

Εξέλιξη

Αυτό εξηγεί με συνθετικό τρόπο την πορεία της νόσου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.

- Κλινική κατάσταση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.

- Αποτελέσματα συμπληρωματικών ιατρικών εξετάσεων, όπως εργαστήριο, εικόνες και ειδικές εξετάσεις.

- Αλλαγές στις διαγνώσεις λόγω επιπρόσθετων αξιολογήσεων ή αποτελεσμάτων δοκιμών.

- Επιπλοκές κατά την περίοδο νοσηλείας.

- Ευρήματα άλλων ασθενειών ή κλινικών συνθηκών διαφορετικών από εκείνα που προκάλεσαν την εισαγωγή

Θεραπεία

Καλύπτει τη θεραπεία που έλαβε, λαμβάνοντας υπόψη την ιατρική περίθαλψη και τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται. αυτή η θεραπεία μπορεί να είναι φαρμακολογική και όχι φαρμακολογική.

Άλλες διαδικασίες όπως οι θεραπείες που πραγματοποιήθηκαν και οι μικρές χειρουργικές επεμβάσεις περιλαμβάνονται. Στην περίπτωση χειρουργικών επεμβάσεων, πρέπει να προσδιορίζεται ο τύπος της παρέμβασης.

Συμπεράσματα

Περιλαμβάνει ιατρική κρίση ή συμπεράσματα μετά από νοσηλεία. Αυτό καθορίζει το τελικό αποτέλεσμα της κατάστασης υγείας του ασθενούς:

- Συνολική θεραπεία.

- Μερική επούλωση.

- Η εμμονή της κλινικής εικόνας ή η εκτίμησή της ως μια χρόνια διαδικασία.

- Πρόγνωση, εάν δεν υπάρχει βελτίωση ή εάν πρόκειται για χρόνια ασθένεια.

Συστάσεις

- Φαρμακολογικό, εκθέτοντας το προσωρινό ή μόνιμο φάρμακο που πρέπει να ληφθεί.

- Μη φαρμακολογικά Δίαιτα, συστάσεις σωματικής άσκησης, καθεστώς ξεκούρασης.

- Μεταγενέστερες ιατρικές συμβουλές, από τον γιατρό ή την υπηρεσία θεραπείας. Αυτό γίνεται για να ελέγξετε την κατάσταση υγείας μετά την εκφόρτωση.

- Αναφορά σε ειδικούς, η οποία συμβαίνει στην περίπτωση ασθενειών που έχουν διαγνωσθεί κατά την περίοδο νοσηλείας.

- Φυσικοθεραπεία και αποκατάσταση, όταν απαιτείται.

- Προσωρινή ή μόνιμη αναπηρία. Το συμπέρασμα που αντιστοιχεί στα φυσικά ή διανοητικά επακόλουθα της νόσου.

Στο τέλος, η έκθεση θα πρέπει να έχει την αναγνώριση του θεράποντος ιατρού, ιδιόχειρη υπογραφή και τα στοιχεία του σχετικού επαγγελματικά προσόντα. Σφραγίδα και υπογραφή του θεσμού θα αντιμετωπίσει την έγκριση της έκθεσης γίνεται.

Παράδειγμα

Νοσοκομείο SCDJ

Epicrisis

Ασθενής: Juan Pérez

Ηλικία: 40 χρόνια

Πιστοποιητικό: 18181818

Ημερομηνία: 06/16/2018

Διεύθυνση: Κεντρικός δρόμος # 12. Avenida Independencia. Η πόλη προέλευσης.

Ιατρική περίληψη

Λόγος διαβούλευσης: κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος, θερμική αύξηση.

Τρέχουσα ασθένεια: Άνδρας ασθενής 40 ετών που συμβουλεύεται για 3 ημέρες από τη νόσο εξέλιξη που χαρακτηρίζεται από κοιλιακό άλγος, επιγάστριο, ισχυρή ένταση, ακτινοβολείται μέσα σε λίγες ώρες προς τα δεξιά λαγόνιο βόθρο, συνοδευόμενη από την αρχή από ναυτία, εμετό και προς τα πάνω μη ποσοτικοποιημένο θερμικό, έτσι πήγε σε αυτό το κέντρο.

Προσωρινή διάγνωση εισοδήματος

1- Χειρουργική οξεία κοιλιά.

2- Οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Ημερομηνία εγγραφής: 06/14/2018 

Ημερομηνία αναχώρησης: 06/16/2018

Ημέρες νοσηλείας: 3

Εξέλιξη

Ασθενής που από την εισαγωγή είχε εμμονή στα συμπτώματα. Απαιτείται απόλυτη διατροφή, ενυδάτωση, παρακλινικές εξετάσεις και αξιολόγηση με χειρουργική επέμβαση. Τα εργαστήρια καταλήγουν σε λευκοκυττάρωση με αριθμό 18.000 χ mm3 με σαφή απόκλιση στα δεξιά.

Η αξιολόγηση με χειρουργική επέμβαση επιβεβαιώνει τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, επομένως ζητείται προεγχειρητική εκτίμηση έκτακτης ανάγκης και χειρουργική επέμβαση..

Μετεγχειρητική χωρίς επιπλοκές Η καρδιαγγειακή αξιολόγηση δείχνει στοιχεία υψηλής πίεσης του αίματος, τα οποία διατηρήθηκαν μέχρι χθες, απαιτώντας αντιυπερτασικά.

Για τη σημερινή βελτίωση της κλινικής εικόνας, οπότε αποφασίζεται η απόρριψή του.

Θεραπεία

Χειρουργική: σκωληκοειδεκτομή από την τεχνική McBourney.

Φαρμακολογική: Αντιβιοτική θεραπεία, υπέρταση, ενυδάτωση + γαστρική προστασία.

Συμπέρασμα

Ασθενής με κλινική βελτίωση μετά την παρέμβαση, χωρίς επιπλοκές στην αμέσως μετεγχειρητική περίοδο. Ανοίγει τα τρόφιμα. Πρέπει να πάτε στον καρδιακό έλεγχο το συντομότερο δυνατό.

Διάγνωση της απόρριψης

1- Άμεση μετεγχειρητική περίοδος μετεγχειρητικής εφαρμογής.

2- Υψηλή αρτηριακή πίεση.

Συστάσεις

- Θεραπεία με αντιβιοτικά για 7 ημέρες. Αναλγητικά μόνο σε περίπτωση πόνου.

- Μαλακή διατροφή μέχρι τον ιατρικό έλεγχο. Καθημερινή θεραπεία της χειρουργικής πληγής.

- Φυσική ανάπαυση για 1 μήνα.

- Ιατρικό έλεγχο σε 10 ημέρες.

- Πηγαίνετε στην εσωτερική ιατρική ή την καρδιολογική συμβουλή για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.

Παρακολούθηση γιατρού

Πιστοποιητικό 20202020

Carnet Νο 131313

Υγειονομική εγγραφή 2323

Αναφορές

1. Sokolov, IE; Polosova, ΤΑ (s.f.). Epicrisis Ανακτήθηκε από το bigmed.info
2. Wikipedia (Last Rev 2018). Ιατρικό ιστορικό Ανακτήθηκε από en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Ανακτήθηκε από το en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, Ο (2015). Ιστορικό της παρούσας ασθένειας (HPI). Ανακτήθηκε από meded.ucsd.edu
5. (s.f.). Μια επίσημη έκρηξη, ένα ιατρικό ιστορικό. Ανακτήθηκε από acikgunluk.net