Συμπτώματα, αιτίες και θεραπεία της κλονιστικής τομογραφίας

Το κλονικές τονικές κρίσεις, που προηγουμένως ονομάζεται "κρίση μεγάλου κακού", αποτελούνται από ένα είδος γενικευμένης κρίσης. Δηλαδή, είναι μια ανισορροπία στην εγκεφαλική δραστηριότητα που περιλαμβάνει και τα δύο ημισφαίρια του εγκεφάλου.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα οι άνθρωποι που υποφέρουν από αυτό να χάσουν συνείδηση ​​και να βιώσουν πολύ δυνατές συσπάσεις των μυών. Δεδομένου ότι τα μη φυσιολογικά ηλεκτρικά σήματα προκαλούν εκδηλώσεις που επηρεάζουν τα νεύρα, τους μύες ή τους αδένες.

Η πλειοψηφία των κλονικών τονικών κρίσεων έχει άγνωστη αιτία ή εμφανίζεται αυθόρμητα (αυτό που ονομάζεται ιδιοπαθή). Αν και συμβαίνουν συχνά σε άτομα με επιληψία.

Από την άλλη πλευρά, μπορούν επίσης να εμφανιστούν από υψηλό πυρετό, χαμηλό επίπεδο σακχάρου στο αίμα ή τραυματισμό εγκεφάλου. Η κατάχρηση ναρκωτικών ή οινοπνεύματος είναι ένας παράγοντας που καθιστά το άτομο πιο επιρρεπές στο να υποφέρει από τονωτικές κλονικές κρίσεις, ειδικά εάν έχουν οικογενειακό ιστορικό επιληπτικών κρίσεων.

Μερικοί άνθρωποι μπορεί να έχουν κλονικούς τονικούς κρίσεις μια φορά στη ζωή τους και ποτέ να μην τους ξαναπαίξουν. Από την άλλη πλευρά, σε άλλες μπορεί να είναι μέρος μιας πιο σοβαρής κατάστασης που πρέπει να αντιμετωπιστεί, όπως η επιληψία. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής πρέπει να ακολουθήσει ορισμένες συστάσεις και μπορεί να χρειαστεί αντιεπιληπτικά φάρμακα.

Φάσεις και συμπτώματα κλονικών τονικών κρίσεων

Οι τοξικές κλονικές κρίσεις ονομάζονται για τις 2 φάσεις που εμφανίζονται στην ανάπτυξή τους (τονωτικό και κλονικό). Ωστόσο, πριν από αυτά, μπορεί να εμφανιστεί ένα άλλο στάδιο γνωστό ως "αύρα". Στη συνέχεια, εξηγείται καθένα από αυτά:

Φάση της αύρας

Σε αυτήν την προηγούμενη φάση, το άτομο ξαφνικά βιώνει μια παράξενη αίσθηση. Συναισθήματα θλίψης, ευτυχίας, θυμού ή φόβου χωρίς προφανή λόγο. Αυτό μπορεί να κάνει το άτομο να ξεκινήσει να ουρλιάζει ή να φωνάζει ακούσια.

Με τον ίδιο τρόπο, οι αλλοιώσεις στις αισθήσεις παρουσιάζονται ως οπτικές, απτικές, ακουστικές, γευστικές ή οσφρητικές ψευδαισθήσεις. Εκτός από μια παραμορφωμένη αίσθηση στο χώρο, βλέποντας αντικείμενα μεγαλύτερα ή μικρότερα από το κανονικό.

Μπορεί επίσης να υπάρχουν δυσκολίες στην ομιλία και αίσθηση ασυμμετρίας ή αποσύνδεσης από το περιβάλλον.

Ένα άλλο πολύ χαρακτηριστικό σημάδι της αύρας είναι το "déjà vu", δηλαδή, να αισθάνεστε σαν να είχατε προηγουμένως μια νέα κατάσταση. Όπως και το jamais vu, που σημαίνει μια αίσθηση παράξενου χαρακτήρα σε μια συνήθη κατάσταση.

Τονωτική φάση

Η τονική φάση των τονικών κλονικών κρίσεων χαρακτηρίζεται από μεγάλη μυϊκή ακαμψία και απώλεια συνείδησης. Αυτό διαρκεί περίπου 15 ή 30 δευτερόλεπτα και συνήθως δεν διαρκεί περισσότερο από ένα λεπτό.

Σε αυτό το στάδιο, το τόξο της πλάτης και του λαιμού. Οι μύες του στήθους συστέλλονται επίσης, έτσι υπάρχει μεγάλη δυσκολία στην αναπνοή. Αυτό προκαλεί μια αίσθηση πνιγμού και μπορεί επίσης να προκαλέσει το δέρμα του προσώπου και των χειλιών να αποκτήσει ένα γαλαζωπό τόνο..

η «επιληπτική κραυγή», η οποία προκύπτει όταν μπορεί επίσης να προκύψει το διάφραγμα και το φωνητικό σύμβαση χορδές, ο αέρας αποβάλλεται από τους πνεύμονες.

Υπάρχει μια λανθασμένη πεποίθηση ότι το πρόσωπο κατά τη διάρκεια των τοκετικών κλονικών κρίσεων θα μπορούσε να "καταπιεί τη γλώσσα του". Τότε νομίζετε ότι πρέπει να βάλετε κάτι στο στόμα σας για να το αποφύγετε.

Ωστόσο, η κατάποση της γλώσσας είναι αδύνατη και η προσπάθεια ανοίγματος της σιαγόνας όταν συμπιεστεί σφιχτά μπορεί να προκαλέσει περισσότερη βλάβη παρά καλή..

Ο πραγματικός λόγος μπορεί να τοποθετηθεί στο στόμα ένα μαντήλι ή άλλο αντικείμενο να μασάει, είναι να αποφευχθεί η επόμενη φάση (κλονικές φάση), τη δική τους γλώσσα ή το μάγουλο δάγκωμα των δοντιών.

Κλωνική φάση

Το τελευταίο στάδιο των κλονικών τονικών κρίσεων είναι η κλωνική φάση. Χαρακτηρίζεται από συσπάσεις και ταχείες μυϊκές σπασμούς.

Οι μύες των ποδιών, το κεφάλι και οι αγκώνες κάμπτονται και στη συνέχεια χαλαρώνουν αργά. Η συχνότητα των σπασμών στην αρχή είναι πολύ υψηλή, αλλά όσο περνάει ο χρόνος μειώνεται σταδιακά.

Καθώς περνά η κρίση, το άτομο μπορεί να εκπέμψει βαθιά αναστεναγμούς, καθώς βαθμιαία ανακάμπτει έναν κανονικό ρυθμό αναπνοής.

Η συνολική διάρκεια των κρίσεων μπορεί να είναι από 1 έως 3 λεπτά. Εάν διαρκεί περισσότερο από 5 λεπτά, πρόκειται για επείγουσα ιατρική περίθαλψη και είναι απαραίτητη επείγουσα παρέμβαση για την υγεία.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου το άτομο δεν αντιδρά στα ερεθίσματα και είναι πιθανό να παραμείνει ασυνείδητο για άλλα λίγα λεπτά. Σε αυτά τα λεπτά μπορείτε να ορίσετε μια άλλη φάση που ονομάζεται "περίοδος επιρροής". Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο εγκέφαλος είναι πολύ δραστήριος προσπαθώντας να σταματήσει τις νευρικές παρορμήσεις για να σταματήσει η κρίση και να επανέλθει στο φυσιολογικό.

Σταδιακά το άτομο θα ξυπνήσει τα επόμενα 10 με 30 λεπτά. Στη συνέχεια, μπορεί να φαίνεται υπνηλία και σύγχυση. Συνήθως αισθάνεται μια μεγάλη αδυναμία ή κόπωση, καθώς επίσης παρουσιάζει πονοκεφάλους και μυς κατά τις επόμενες 24 ώρες.

Αιτίες

Τα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου (που ονομάζονται νευρώνες) επικοινωνούν μεταξύ τους στέλνοντας ηλεκτρικά και χημικά σήματα. Η θέση αυτών των σημάτων μας λέει τι κάνει ο εγκέφαλος. πώς να σκεφτείτε, να ακούσετε, να δείτε, να αισθανθείτε ή να ελέγξετε την κίνηση των μυών.

Στα άτομα που έχουν επιληπτικές κρίσεις, η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου είναι ανώμαλα συγχρονισμένη. Κατά τη διάρκεια κρίσεων, γίνεται πολύ πιο έντονη από το κανονικό.

Αυτό μπορεί να συμβεί σε μια απομονωμένη περιοχή του εγκεφάλου ή στο σύνολο του. Όταν συμβαίνει σε όλο τον εγκέφαλο, ονομάζεται γενικευμένη κατάσχεση. Από την άλλη πλευρά, όταν εμφανίζεται σε μια τοπική περιοχή, ονομάζεται εστιακή ή μερική κρίση. Οι κλονιστικές κρίσεις από τονωτικό είναι ένας τύπος γενικευμένων κρίσεων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιτία των κλονικών τονικών κρίσεων είναι άγνωστη. Όταν συμβεί αυτό, ονομάζονται ιδιοπαθή κρίσεις. Ωστόσο, σε άλλες περιπτώσεις, οι κλονικές κνηστικές κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν ως συνέπεια άλλων καταστάσεων.

Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι επιληπτικές κρίσεις είναι πιθανότερο να εμφανιστούν εάν το άτομο έχει μια γενετική προδιάθεση γι 'αυτούς. Ο καθένας από εμάς είναι περισσότερο ή λιγότερο πιθανό να παρουσιάσει επιληπτικές κρίσεις. Σε μερικούς ανθρώπους ενεργοποιούνται πολύ πιο εύκολα, ενώ άλλοι δεν υποφέρουν σε καμία στιγμή στη ζωή τους.

Ορισμένες καταστάσεις που μπορούν να οδηγήσουν στην εμφάνιση κλονικών τονικών κρίσεων είναι:

- Τα προβλήματα που επηρεάζουν τον εγκέφαλο: επιληπτικές κρίσεις μπορεί να προκύψει από τραύμα στο κεφάλι, εγκεφαλικό επεισόδιο, όγκους και μολύνσεις ... Έτσι περιλαμβάνουν το κεντρικό νευρικό σύστημα όπως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα και απόστημα εγκεφάλου. 

- Σοβαρή ανισορροπιών στην ουσία αίμα, ή μεταβολικές μεταβολές. Για παράδειγμα, ανισορροπίες στα επίπεδα του νατρίου, ασβεστίου, μαγνησίου ή γλυκόζη (που έχουν λιγότερο ή περισσότερο σακχάρου στο αίμα από το κανονικό, όπως στο διαβήτη.)

- Συγγενείς ανωμαλίες: για παράδειγμα, υπάρχουν γενετικά σύνδρομα όπου εμφανίζονται κλονικές τομολογικές κρίσεις όπως η ασθένεια Batten. Ένα άλλο κληρονομικό σύνδρομο που τους παρουσιάζει είναι η νεανική μυοκλονική επιληψία. 

Διευκολύνεται επίσης από δυσμορφίες στα αιμοφόρα αγγεία που μπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλικό επεισόδιο.

- Ασθένειες όπως υψηλό πυρετό, υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση), εκλαμψία (σπασμούς ή κώμα κατά την κύηση), ηπατική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, λύκο, μεταξύ άλλων.

- Αντιδράσεις σε ορισμένα φάρμακα και φάρμακα. Για παράδειγμα, παρενέργειες ορισμένων αναισθητικών φαρμάκων, πενικιλλίνης, αντικαρκινικών φαρμάκων ή για άσθμα. Όπως μπορεί να εμφανίζονται με υπερβολική δόση παράνομων ναρκωτικών όπως η κοκαΐνη ή οι αμφεταμίνες.

- Αποχή από το αλκοόλ ή τα ναρκωτικά.

- Άλλες αιτίες που διευκολύνουν τον κλονικό κλονισμό είναι η στέρηση του ύπνου, ο υψηλός πυρετός, τα φώτα που αναβοσβήνουν και οι διαλείποντες θορύβους.

Διάγνωση

Υπάρχουν διάφορα βήματα για να εκτελεστεί η διάγνωση των κρουστικών κνησμών:

- Ιατρικό ιστορικό: ο γιατρός θα έχει συνέντευξη με τον ασθενή σχετικά με άλλες προηγούμενες επιληπτικές κρίσεις ή προηγούμενες ιατρικές καταστάσεις. Πληροφορίες από άτομα που ήταν κατά τη διάρκεια των επιληπτικών κρίσεων μπορεί επίσης να χρειαστούν για να περιγράψουν τι συνέβη.

Μπορεί να είναι πολύ χρήσιμο για τον γιατρό να ξέρει επίσης τι έκανε το άτομο πριν από τις επιληπτικές κρίσεις. Αυτό θα σας βοηθήσει να γνωρίζετε τον λόγο που τους προκάλεσε.

- Νευρολογική εξέταση: αποτελείται από ορισμένες εξετάσεις για τον έλεγχο της ισορροπίας, των αντανακλαστικών και του συντονισμού. Θα είναι επίσης απαραίτητο να αξιολογηθεί ο μυϊκός τόνος και η δύναμη.

Αυτή η δοκιμή περιλαμβάνει επίσης δοκιμές ανίχνευσης ανωμαλιών στη μνήμη, προσοχή ή εκτελεστικές λειτουργίες.

- Δοκιμή αίματος: αυτή η δοκιμή είναι απαραίτητη για την εύρεση άλλων ιατρικών αιτιών των επιληπτικών κρίσεων. Για παράδειγμα, συνιστάται να υποπτευθείτε διαβήτη ή ανομοιογένεια σε ορισμένες ουσίες που υπάρχουν στο σώμα.

- Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG) ή μαγνητικός συντονισμός (MR). Πρόκειται για σαρωτές που αντικατοπτρίζουν πιθανές ανωμαλίες στη λειτουργία του εγκεφάλου. Σκοπός της είναι να παρατηρεί λεπτομερώς τα ηλεκτρικά πρότυπα του εγκεφάλου, καθώς και να λαμβάνει εικόνες συγκεκριμένων περιοχών του εγκεφάλου.

Άλλες περιστάσεις πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάγνωση του ασθενούς. Για παράδειγμα:

- Έχουν υπεραερισμό ή ανισορροπίες ηλεκτρολυτών (που είναι χημικές ουσίες στο σώμα, όπως ασβέστιο, μαγνήσιο, κάλιο ή νάτριο).

- Σύνδρομο μακρού QT (ανωμαλία στο κάλιο και το νάτριο που φθάνει στην καρδιά, που μπορεί να προκαλέσει αρρυθμίες).

- Άπνοια ύπνου.

- Απλή λιποθυμία.

- Σπασμοί λυγίσματος ή συναισθηματικής άπνοιας. Το τελευταίο αναφέρεται σε επεισόδια που συμβαίνουν σε παιδιά όπου σταματούν να αναπνέουν ξαφνικά μετά από έντονη συγκίνηση.

- Δυστονία (συνεχής συστολή μυών λόγω νευρολογικών λόγων).

- Είναι επίσης απαραίτητο να γίνει μια διαφορική διάγνωση για να αποκλειστούν άλλες συνθήκες τονικοκλονικούς σπασμούς, όπως: πολύπλοκες μερικές κρίσεις, συγχυτικές καταστάσεις, σοβαρές διαταραχές της μνήμης, ζάλη ή ίλιγγος, παραλλαγές της ημικρανίας, ναρκοληψίας, συγκοπή, μεταξύ άλλοι.

Πρόβλεψη

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ο ασθενής που πάσχει από μια απλή κλονική τονωτική κρίση από μία μόνο σκανδάλη δεν έχει συνήθως μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Ωστόσο, εάν υπάρξει δεύτερη επίθεση, ο κίνδυνος για ένα τρίτο περιστατικό είναι 80%. Οι γιατροί θεωρούν συνήθως μια δεύτερη κρίση ως σημάδι επιληψίας.

Οι άνθρωποι που έχουν προσβληθεί από τονωτικές κλονικές κρίσεις μπορούν να οδηγήσουν σε μια φυσιολογική ζωή εάν αντιμετωπιστούν σωστά. Για παράδειγμα, ελέγχοντας ηλεκτρικές ή χημικές αλλαγές στον εγκέφαλο ή σε άλλες υποκείμενες συνθήκες, το πρόβλημα μπορεί να εξαφανιστεί..

Ορισμένες επιπλοκές μπορεί να προκύψουν από τονωτικές κλονικές κρίσεις. Τα πιο συνηθισμένα είναι:

- Τραυματισμοί στο κεφάλι, τη γλώσσα και τα χείλη.

- Σπονδυλικά κατάγματα.

- Πνευμονία αναρρόφησης.

- Καρδιακή αρρυθμία.

- Ξαφνικός θάνατος.

Ο ρυθμός θανάτου για επιληπτικές κρίσεις είναι χαμηλός, αλλά μπορεί να είναι υψηλότερος στις επιληψίες που συνοδεύονται από κλονικούς τονικούς προσβολές.

Η συχνότητα εμφάνισης ξαφνικού θανάτου σε άτομα με επιληψία είναι 24 φορές υψηλότερη από αυτή του γενικού πληθυσμού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες κινδύνου. Για παράδειγμα, το υψηλής συχνότητας των επιληπτικών κρίσεων, νεαρότερη ηλικία, ψυχοπαθολογίας ή συνδυαστική θεραπεία (χρησιμοποιώντας δύο ή περισσότερα φάρμακα για τη θεραπεία της επιληψίας).

Πρέπει να σημειωθεί ότι τα άτομα που έχουν προσβληθεί από επιληπτικές κρίσεις πρέπει να αποφεύγουν την οδήγηση οχημάτων. Εκτός από την αποφυγή του χειρισμού επικίνδυνου εξοπλισμού, το κολύμπι μόνο του ή το κολύμπι χωρίς κανέναν στο σπίτι που μπορεί να τους βοηθήσει.

Θεραπεία

Δεν υπάρχει ενιαία μέθοδος θεραπείας για τονωτικές κλονικές κρίσεις. Κάθε θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται στον ασθενή σύμφωνα με τη διάγνωση και τα συμπτώματά του.

Πολλοί από τους ανθρώπους αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά μέσω αντισπασμωδικών φαρμάκων. Αρχίζει με μια χαμηλή δόση που μπορεί να αυξηθεί προοδευτικά σύμφωνα με τις ιατρικές ενδείξεις. Αν και ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται περισσότερα από ένα φάρμακα για τη θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων.

Μερικά από τα πιο κοινώς χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι καρβαμαζεπίνη, φαινυτοΐνη, ocarbacepina, λαμοτριγίνη, φαινοβαρβιτάλη και λοραζεπάμη.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ορισμένα από αυτά τα φάρμακα μπορεί να αλληλεπιδράσουν με άλλα φάρμακα. Για παράδειγμα, με από του στόματος αντισυλληπτικά. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ποια άλλα φάρμακα ακολουθεί ο ασθενής.

Υπάρχουν επίσης και άλλες αποτελεσματικές θεραπείες. Ένας από αυτούς που αρχίζει να χρησιμοποιείται και που δίνει πολύ καλά αποτελέσματα είναι η νευροανακούραση. Μέσω αυτής της τεχνικής, η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου ρυθμίζεται με οπτικά και / ή ενισχυτικά ακουστικά ερεθίσματα.

Με τον τρόπο αυτό, όταν το άτομο έχει μια πιο επιθυμητή ηλεκτρική δραστηριότητα στον εγκέφαλο, εμφανίζονται ήχοι ή βίντεο που "επιβραβεύουν" την εν λόγω δραστηριότητα.

Σε σοβαρές περιπτώσεις που αντιστέκονται στη θεραπεία, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση. Αν και η έρευνα δείχνει ότι η χειρουργική επέμβαση είναι πιο ενδεδειγμένη για μερικές κρίσεις, δηλαδή εκείνες που επηρεάζουν μόνο ένα μέρος του εγκεφάλου.

Μια άλλη μέθοδος που είχε θετικά αποτελέσματα είναι η διέγερση του νεύρου του πνεύμονα τοποθετώντας μια ηλεκτρική συσκευή που τον διεγείρει αυτόματα.

Από την άλλη πλευρά, για τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων συνιστάται να μην καταναλώνετε αλκοόλ ή ναρκωτικά. Εκτός από την ακολουθία μιας κετογόνου δίαιτας, που είναι τόσο υψηλή σε πρωτεΐνες και λίπη και χαμηλή σε υδατάνθρακες.

Η αναλογία πρωτεϊνών και λιπών σε υδατάνθρακες πρέπει να είναι 4: 1. Μελέτες έχουν δείξει ότι έχουν αποτελεσματικότητα μείωσης των επιληπτικών κρίσεων στο 50% των ασθενών.

Η κετογενής δίαιτα χρησιμοποιείται γενικά για ατελή επιληψία, ειδικά σε παιδιά. Είναι συνταγογραφείται λιγότερο συχνά στους ενήλικες, επειδή είναι μια πολύ περιοριστική δίαιτα, είναι δύσκολο να την εκπληρώσετε.

Πρόληψη κλονικών τοπιικών κρίσεων

Ορισμένες απλές ενέργειες στην καθημερινή ζωή μπορούν να αποτρέψουν την εμφάνιση κλονικών τοπιικών κρίσεων ή των επιπλοκών τους, για παράδειγμα:

- Λάβετε όλες τις απαραίτητες προφυλάξεις για την οδήγηση οχημάτων. Δηλαδή, η χρήση κράνους σε μοτοσικλέτες, καθώς και οι ζώνες ασφαλείας και οι αερόσακοι.

- Χειριστείτε κατάλληλα τα τρόφιμα για να αποφύγετε παρασιτικές λοιμώξεις που μπορεί να προκαλέσουν επιληψίες.

- Μειώστε τους παράγοντες κινδύνου όπως το αλκοόλ, τα ναρκωτικά ή την κατανάλωση καπνού. Διατηρήστε μια υγιή ζωή αποφεύγοντας τον καθιστό τρόπο ζωής και τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και της χοληστερόλης.

- Ξεκουραστείτε σωστά, καθώς η στέρηση του ύπνου και το άγχος μπορούν να προκαλέσουν κρίσεις.

Αναφορές

1. Γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις (Grand Mal Επιληπτικές κρίσεις). (s.f.). Ανακτήθηκε στις 19 Ιανουαρίου 2017, από το Drugs.com: drugs.com.
2. Γενικευμένη Καρδιακή Κλοπιδοπάθεια. (s.f.). Ανακτήθηκε στις 19 Ιανουαρίου 2017, από την Healthline: healthline.com.
3. Γενικευμένες κρίσεις τοξικότητας-κλονισμού. (30 Ιουνίου 2015). Ανακτήθηκε από το Medscape: emedicine.medscape.com.
4. Μεγάλη επιληπτική κρίση. (10 Ιουνίου 2014). Ανακτήθηκε από την MayoClinic: mayoclinic.org.
5. Micheli, F.E., & Fernández Pardal, Μ. (2011). Νευρολογία Μπουένος Άιρες; Μαδρίτη: Εκδοτική Panamericana Médica.
6. Τονωτική-κλονική κρίση. (s.f.). Ανακτήθηκε στις 19 Ιανουαρίου 2017, από το Ίδρυμα Επιληψίας: epilepsy.com.
7. Τόνικες-κλονικές (Grand Mal) επιληπτικές κρίσεις. (s.f.). Ανακτήθηκε στις 19 Ιανουαρίου 2017, από την Johns Hopkins Medicine: hopkinsmedicine.org.